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严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 SSC 脓毒症定义 脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。 严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。 美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000 是ICU的首要致死原因 严重脓毒症定义 脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ： 1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2200） 6.肌酐176.8umol/L 7.胆红素34.2umol/L 8. PLT10W 9.凝血功能障碍（INR1.5） 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 内 容 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素药物 血液制品使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化 支持限度的考虑 第一部分 严重脓毒症的治疗 第二部分 严重脓毒症支持治疗 第一部分 严重脓毒症的治疗 A.早期复苏 1. 对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥ 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）： a）中心静脉压（CVP） 8–12 mm Hg b）平均动脉压（MAP） ≥ 65 mm Hg c）尿量 ≥ 0.5 mL·kg·时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。 2. 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。 1. 如无明显延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C） 除非该导管最近才植入（48小时） 2. 可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。 3. 需立即获得影像学证据确认可能感染源（UG） B 诊断 C 抗生素治疗 1. 脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标。 2a.早期经验抗感染治疗(应包括一种或多种药物），需杀死所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B） 2b.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B） 3. 脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C） 4a.对于中性白细胞减少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。 C 抗生素治疗 4b.经验性抗生素联合治疗不应超过3~5天。一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素（2B） 5. 一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（2C） 6. 严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗（2C） 7.非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG） D 感染源控制 1a、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻 找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现 6 小时以内完成(1D)。 1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓 肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控 制(1C)。 2、建议对确定为胰腺周