太仓职工生育保险待遇审批表.DOCVIP

太仓市生育保险待遇申请表 单位名称（盖章） 单位代码： 参保人员姓名 身份证号码 配偶姓名 身份证号码 待遇类型 □单位女职工 □单位男职工 □失业女职工 □灵活就业女职工 □居民医疗保险人员 □男职工护理假 生育 情况 分娩时间 接产医院 第 次生育 顺 产 □ 难 产 □ 剖腹产 □ 引 产 □ 流 产 □ 并发症 □ 职工计划生育情况 输卵管结扎 □ 输卵管复通 □ 输精管结扎 □ 输精管复通 □ 放置宫内节育器□ 取出宫内节育器□ 皮埋术 □ 取皮埋 □ 非本市医院需确认医院等级 （盖章） 一级医院□ （异地医院盖章） 年 月 日 申报男职工配偶待遇需女方户口所在地社保（新农合）经办机构确认女方是否参保（参合） 是□ (社保经办机构盖章) 年 月 日 二级医院□ 否□ 三级医院□ 单位填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 说明： 1．请在选中的“□”内打“√” ； 2．此表一式一份，单位参保的需加盖单位公章； 3．生育人员报此表的同时应附申报人社会保障卡（新）、《生育服务联系单》、《出生医学证明》原件及复印件、医疗费发票原件、出院记录、医疗费用明细清单。 申报男职工配偶待遇应同时提供女方户口本原件和复印件、《就业创业登记证》或女方户籍所在地村（居）委会出具的生育时无工作单位无固定收入证明；女方如非本市户籍的需当地社保经办部门出具未参保（参合）的证明(见表格)。 异地（计划）生育的（急诊除外）需提前办理异地就医登记手续。 计划生育人员应附申报人社会保障卡（新）、《计划生育服务联系单》、《结婚证》原件及复印件、医疗费发票原件、病历本、出院记录等病史资料。 5．符合规定的女职工配偶申报护理假津贴应附女方报销职工生育保险待遇回执单、《生育服务联系单》、《出生医学证明》、生育发票复印件（收取原件的单位盖章确认）、出院记录。 6．业务经办时间：每月1-24日的工作日。