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深圳市民营及中小企业创业辅导 示范基地认定（考核）申请表 填表单位（盖章） 　　　　　　　　　　　　　 填表日期： 年 月 日 单位名称 注册资金（万元） 法人性质 法人代表（负责人） 成立时间 审批机关 主管部门 单位代码 登记号码 邮政编码 地 址 联系人 电子信箱 联系电话 传真电话 基地类别 综合类口、行业类口、产业类口、专业类口 基地建筑面积（平方米） 建筑产权情况 是否科技企业孵化器 认定部门及时间 2007年度服务总收入（万元） 2007年度增值服务收入（万元） 人员配置构成情况 单位部门设置 入驻企业管理情况 （入驻企业数、类别，入驻率、入驻企业创业档案建立情况，辅导成功案例等）、 辅导业务情况介绍 专家评审意见 市中小企业服务中心意见