医院感染管理质量考核标准.docxVIP

-- -- 医院感染管理质量考核标准 项目 （一）制度 建设与学习 ( 二 ) 医 院 院感监测 （三） 无菌原则  考核内容 1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 与医院感染有关的资料齐全。 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。 1、 各项监测达标 2、 紫外线灯管使用、登记规范。 严格执行无菌原则与操作规程 1、 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 2、 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、 药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过 2 小 时，无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启时间。 4、 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。在有效期内使用。 5、 进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、 进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、 一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在  考核细则 检查结果 扣分 查看资料 一 项 不 合 要求扣 1 分 实地查看， 一 项 不 合 要 求 扣 1 分。 （四） 消毒隔离  清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜内或带盖容器中。 8、 临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 1、 治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 管清洁，每周用 75%酒精擦拭并记录。 2、 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、 治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。 4、 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。  实地查看， 查看记录， 一 项 不 合 要 求 扣 1 分。 （五） 标准预防 （六） 医疗废物处 理  1、 工作人员了解标准防护的主要内容。 2、 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。 3、 工作人员掌握洗手指征，执行六部洗手法。手卫生 依从性及正确率均达标。 4、 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。 5、 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理。 医疗废物按相关制度进行分类收集，标识清楚， ，桶身清洁，每日由专人回收。垃按规定存放圾袋、利器盒使用规范，专物专用。 1、 多重耐药菌感染、传染性病人或疑似传染病人的生活垃圾和医疗废物应放入双层有警示标识的黄色专用包装袋内，严密封口转运。 2、 分类、存放、运送、交接等环节规范。 3、 登记本记录规范，无漏项、代签字等，医疗废物登 记本保存期至少 3 年。 4、 对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。 5、 医疗废物不得混入生活垃圾。严禁转让买卖医疗废物。  现场查看， 现场考核， 每 项 次 不 合 格 扣 1 分。 查看病例， 提问，一项 不 合 要 求 扣 1 分。