课件：第四章：休克病人的护理.ppt

四、护理措施 NursingImplementation （一）一般护理 1.卧位： 休克卧位 头及躯干抬高20-30° 可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能 下肢抬高15-20° 并可增加回心血量 ，改善脑血流 2.使用抗休克裤 3.改善缺氧状况：鼻导管给氧 氧浓度为40-50%，氧流量为6-8L/min。 双上肢运动； 必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机 4.维持呼吸道通畅： 予翻身叩背、雾化、有效咳嗽进行排痰； 避免误吸、窒息； 四、护理措施 NursingImplementation 5.正确保暖 可加盖衣被、调升室温；禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。 6.及时降温 物理降温为主，必要时药物降温 7.预防压疮 8.适当约束 防坠床；防管道脱出。 9.专人护理 四、护理措施 NursingImplementation （二）病情观察及护理 1.观察病情变化 严密监测生命体征，及时了解休克有无改善。 2.准确记录24h出入量 3.动态监测尿量：尿量是反映肾灌注是否足够最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，直到尿量超过30ml/h。 四、护理措施 NursingImplementation （二）病情观察及护理 4.监测呼吸功能 观察呼吸频率、节律、深浅度变化 病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分 ARDS：进行性呼吸困难（呼吸频速和窘迫）吸入高浓度氧气也不能纠正 ，进行性低氧血症。 四、护理措施 NursingImplementation 四、护理措施 NursingImplementation （三）用药护理 1.迅速建立静脉通路：关键性措施 2.合理补液 先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 什么时候 从哪儿输液？ 静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉 静脉穿刺针选择：头皮针、静脉留置针、中心静脉导管 CVP BP 原因 处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量轻度不足 心功能不全/血容量相对过多 容量血管过度收缩 血容量不足/心功能不全 充分补液 适当补液 限制补液，强心药 舒张血管 *补液试验 中心静脉压与补液的关系 3.血管活性药物的应用 应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。 使用时从低浓度、慢滴速开始。 严防药物外渗。 BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 血容量补足情况下方可使用扩血管药物。 4.库存血的复温 四、护理措施 NursingImplementation 四、护理措施 NursingImplementation （四）预防感染： 严格无菌操作，严密空气、物表消毒隔离 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助有效排痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮，保持创面或伤口清洁 作好一切管道护理，防止逆行感染 五、护理评价 Nursing Evaluation 病人体液是否平衡，生命体征是否平稳、尿量正常 病人能否维持正常的心排血量 病人的微循环是否改善，血气正常 病人的组织灌注是否改善 是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理 是否发生压疮或意外损伤 六、健康教育Health Education 加强自我保护，避免意外损伤 了解掌握意外损伤后的处理和自救知识 宣传食用品或药用品过敏反应的观察与防护 发生高热或感染时及时就医 课堂测试 1.各种休克的共同病理生理改变是 A 血管张力降低 B 血压下降 C 中心静脉压下降 D 有效循环血量锐减 E 脉压缩小 D 课堂测试 2.休克病人扩容治疗应首选晶体液为 A 0.9%氯化钠溶液 B 5%碳酸氢钠溶液 C 5%葡萄糖氯化钠溶液 D 5%葡萄糖溶液 E 平衡盐溶液 E 课堂测试 3.休克病人CVP ＜ 5cmH2O，血压低时提示 A 血容量正常不需要输液 B 血容量不足需加快输液 C 心功能不全需减慢输液 D 肾功能不全需限制输液 E 周围血管收缩需用扩管药 B 课堂测试 4.休克治疗中最重要的观察指标是 A 瞳孔 B 血压 C 脉搏 D 呼吸 E 体温 B 课堂测试 5.休克指数为？提示为有休克 A 0.5 B ＞1.0-2.0 C ＜1.5 D ＞1.0-1.5 E 1.0 B 课堂测试 6.休克末梢凉，最好的保温措施是 A 给热水袋保暖 B 输入液体加热 C 加盖被子保暖 D 电热毯保暖 E 喝热饮料 C 休克分期 临床表现 处理原则 定义 小结 休克按病因分类有哪几类？ 休克的临床表现有哪些？如何早期诊断？ 简述休克的观察指标有哪些？ 简述休克的紧急处理。 简述休克时使用血管活性药物的注意事项。 【思考题】Questions THANK