全民健康保险居家照护医嘱单.DOCVIP

全民健康保險居家照護醫囑單 表單編號07 申請日期：口口口年口口月口口日 姓名：口口口口口性別：口1男口2女(__歲)出生日期：口口口年口口月口口日 身分證號口口口口口口口口口口直接聯絡人__________與病人關係___________ 住址：__________________________________________電話：_______________ 醫囑日期口口口年口口月口口日（本醫囑單之效期為30日） 過去病史：____________________________________________________________ 目前情況：____________________________________________________________ 疾病診斷（ICD-9-CM，病名）：主診斷口口口口口_____次診斷1口口口口口_____次診斷2口口口口口_____次診斷3口口口口口_____次診斷4口口口口口_____ （住院個案填寫） 住院日期：口口口年口口月口口日 轉介醫院代號：口口口口口口口口口口 出院日期：口口口年口口月口口日 轉介醫師身分證號：口口口口口口口口口 醫院電話：________________ （非住院個案填寫） 收案訪視日期：口口口年口口月口口日 契約醫院代號：口口口口口口口口口 收案訪視醫師身分證號：口口口口口口口口口口 醫院電話：________________ 醫囑： 口更換鼻胃管(Y/N)：口口天換一次； 材質：口1一般塑膠口2矽質口3其他 ；管徑大小：口口FR 口更換導尿管(Y/N)：口口天換一次； 材質：口1一般橡膠口2矽質口3其他 ；管徑大小：口口FR 口更換氣切管(Y/N)：口口天換一次； 材質：口1一般塑膠口2矽質口3鐵製口4其他 ； 管徑大小：口口mm 口腸造口(Y/N) 口胃造口(Y/N) 口膀胱造口(Y/N) 口壓瘡(Y/N) 口尿液檢查(Y/N)：□□ 天一次，項目： ； 口血液檢查(Y/N)：□□ 天一次，項目： ； 口膀胱灌洗(Y/N)：□□ 天一次 口傷口照護(Y/N)：□□ 天一次 其他處置：________________________________________________________ 藥物處方：________________________________________________________ 其他：____________________________________________________________ 醫師身分證號：口口口口口口口口口口　　醫師簽名_________________________