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jrxy jrxy 2009 保险案例库 [保险专业适用] 陆爱勤编著 上海师范大学金融学院  [在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。] 案例集—8 案例分析七十一：既是员工又是患者责任界定起争议 某市向阳医院向保险公司投保了医疗责任保险，保险期间该院职工小于施行了剖腹产手术，当时未发现异常。然而手术后的1年又3个月，小于感到腹部不适，于是到另一家市级医院检查，发现腹腔内留有一块上次剖腹产手术遗留的纱布。于是小于要求向阳医院赔付医疗费用及相关损失费用，共39876元。作为被保险人的向阳医院知悉事故后，即刻向保险公司索赔，保险公司接报后，对小于的身份认定上发生了分歧。 一种观点认为，小于是医院职工，该医疗事故不构成保险责任。虽然从形式上看，小于以病人身份就医，但不排除存在与被保险医院联手欺诈的道德风险。而且该保险公司医疗责任保险条款第6条约定：保险人不负责赔偿被保险人的医务人员或其代表的人身伤亡所造成的损失和费用。尽管此案小于既是医院职工，又是医院患者，但保险条款没有对这种特殊情况作出明确约定，属于条款未及事项。既然条款未所涉及，那就应该严格按照文义解释处理，保险公司不予负责。 另一种观点则认为，此案小于属于患者到医院就医，发生医疗事故属于保险责任范围事项，保险公司应该负责。虽然小于是向阳医院职工，但其是以病员的身份到医院就医的，履行了正常的挂号、交费等手续后发生医疗事故的，况且该事故由另一家市级医院认定的，不存在欺诈现象。有鉴于此，该保险条款的第6条应该做扩大解释，即在第6条后增加补充，“但被保险人的医务人员或其代表以病人身份到被保险医院就医的除外。” 根据该保险条款订立的目的，以及本案的具体事实，合理的解决方案应该是后一种观点。当然其中应该把握的要点是详细审查受害人住院手术手续及相关资料的真实性和完整性，以及市级医院的事故认定书，积极防范保险欺诈是必要的。 案例判析七十二：不足额投保代为追偿后该如何分配 2003年9月某商贸公司投保车辆损失险、第三者责任险等保险。2004年2月20日发生碰撞交通事故，对方驾驶员负全责，交警部门认定对方应赔付10万元。商贸公司要求对方赔付10万元遭到拒绝，于是向保险公司索赔，保险公司根据合同规定和最终对实际损失的评估，赔付了8万元。被保险人向保险公司出具了权利转让书，后来保险公司经过努力，向肇事方追回了7万元。由于不足额投保或设有免赔额情况下，被保险人尚有2万元实际损失。这追回的7万元该如何分配呢？ 第一种观点认为：7万元完全归于保险公司，因为7万元追偿款并没有超过8万元赔款额度，保险公司没有任何额外利益。 第二种观点认为：7万元中应先给予被保险人2万元，以足额补偿被保险人实际损失，而后才能将剩余的5万元划入保险人账户。既符合保险保障制度的内涵，又没有增加道德风险，不破坏代位求偿制度的本意。 第三种观点认为：应将7万元按比例分配给被保险人，即7万×2/10=1.4万元给被保险人;保险公司得7万×8/10=5.6万元。 这三种观点，初看都有一定道理，那么究竟哪种属于正确的方法呢？第二种观点最符合保险本意，对此有何见解？ 案例分析七十三：承运人随意装卸货物导致短量该如何追偿 2006年1月6日，中国人民保险公司承保了中粮公司下属粮油工业有限公司的大豆19411吨，运输路线从阿根廷运往我国日照港卸货后再开往张家港。该运输船一共装运阿根廷大豆66087吨，其中第二、六舱装19411吨，收货地点是日照港，第一、三、四、五、七舱装大豆46676吨，收货地点为张家港。从装货港的水尺检验考察装货是足量的，按照惯例一般散装货船把二、六舱的货物在配载时作为保持船舶平稳安全的调剂机动舱，应该是装最后到达港口的货物，然而由于承运人认为所装的货物均是中粮公司的，只要整船货物数量不少就行。于是随意将最后卸货的大豆配载在二、六舱，又为了航海安全将二、六舱的货物一部分调出到其他舱位，造成日照港货物短量，船方又不愿意卸其他舱的货物补差，随后在张家港发生多卸货的失误，最终导致保险标的出现大额索赔结果。 请分析导致该货物短量损失的近因是什么？日照港收货人提出索赔，保险公司是否要赔付？如果保险公司承担了赔偿责任，是否能向承运人追偿？为什么？ 本案的致损原因是船方的随意性安排和卸货，造成一方多卸货，而另一方则少卸货，属于承运方的责任。为了防止类似事故的再次出现，必须追究船方责任，以便引以为鉴，促进整改，同时也可弥补保险公司的部分经济损失，体现法律的公平性。最终此案于2007年3月20日达成和解协议，由承运人一次支付45000美元赔偿金。 案例分析七十四：证据缺乏的代为追偿被动结局 孙先生于2003年6月4日就其受让的二手车，向保险公司投保车辆损失险、第三者责