胃粘膜下肿块的超声内镜诊治进展.doc

PAGE PAGE 6 胃上皮下肿块的处理 ——美国胃肠病学会的技术综述 患者常常在上消化道内镜检查时能发现胃上皮下肿块病损，通常称之为“粘膜下病变”，更准确地，应称为“上皮下肿块”，因为它们可起源于胃壁各层，而不仅限于组织学上的粘膜下层，也不同于来自腹部正常或异常结构对胃壁外压引起的肿块。目前，关于上皮下肿块的研究在不断进展中，上皮下肿块的诊断评价和处理原则有非常大差异。本文就目前关于胃上皮下肿块诊断和治疗作一综述。 本文检索了关于胃上皮下肿块的自1980到2005年间所有英文文献，在MEDLINE和PubMed中使用了以下关键词：上皮下肿瘤、上皮下肿块、粘膜下肿瘤或粘膜下肿块。也使用了以下的关键词检索另外相关的文献，如胃肠道间质瘤、类癌、异位胰腺、血管瘤、包涵囊肿、重叠囊肿、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、脂肪瘤、炎性纤维样息肉及腔外压迫。同时，逐篇查阅这些文献的参考文献以发现另外相关的文献。只有摘要的文献、关于胃上皮下肿块的综述及内容限于胃以外胃肠道上皮下肿块的文献将被剔除在外。 流行病学 胃上皮下病变内镜下表现为正常上皮下的肿块、突起及胃腔可见的压迹。内镜医生发现上皮下病变的机率取决于病变的位置和大小，同时也取决于检查时对此类病变的关注程度。1976年至1984年的一项回顾性研究报道内镜下胃上皮下肿块的发病率为0.36%，然而该病在普通人群的发病率尚不确定。 诊断技术 普通内镜检查 上皮下肿块首先是在内镜下被发现的，从大小、形状、活动度、连贯性（弹性度、硬度及囊性度）、有无搏动、颜色及粘膜情况等多方面评价病变情况。总的说来，上皮下肿块的粘膜表现正常，粘膜红色或病理检查表现为炎症与粘膜下病变无相关性，此外，病变边界光滑，与正常组织无明显分界。然而，单独内镜下区分壁内病变和壁外压迫非常困难，两个旨在内镜下区分壁内病变和壁外压迫的前瞻性研究发现其敏感性和特异性分别为89－98％和29—64％。 内镜下用闭合式活检探查病灶能明确上皮下病变的连贯性，但如果是在超声内镜评价除外血管性或囊性病变后，方可行活检。然而，内镜下肿块的连贯性等表现能提示诊断。比如，活动性好、柔软、活检钳探查时弹性佳，这些特征高度提示脂肪瘤。质硬、不像囊肿或脂肪瘤的病变需进一步评价。 超声内镜检查 超声内镜能够可靠的区分壁内病变和壁外性压迫。超声内镜往往能得到特异性诊断，特别是对于壁外性压迫病变。如果是壁内病变，超声内镜能明确病变的大小、起源层次及形态特征，从而更有利于进一步的诊断。 超声内镜下，肿块可表现为同质性或异质性，高回声、低回声或无回声。无回声的肿块需多普勒超声进一步明确是否是血流。超声内镜同时也能肿块的界限情况，表现为规则光滑或侵犯周围层次和器官；良性肿块的典型表现为直径较小、边界清楚，而边界不规则、侵犯周围层次和结构的高度提示恶性病变。超声内镜下的表现决定是否需进一步的检查：如病变切除、细针抽吸及切割针活检。胃肠道超声内镜图像能显示典型的五个层次，在一定部位的胃肠道和特定的超声频率下能显示七层甚至九层结构。最初判读超声内镜图像时，研究者们认为内镜下层次是组织学层次的直接反映，后来证明这是错误的。实际上，超声内镜图像的五个层次对应以下的组织学层次：1、粘膜层和粘膜表面界面反射波；2、粘膜肌层；3、粘膜下层加上其与固有肌层界面波；4、固有肌层减去粘膜下层与固有肌层界面波；5、浆膜及浆膜下层。 横断层面成像技术（包括CT和MRI） 传统超声、CT和磁共振发现上皮下肿块只见于个案报道和少量的病例汇总，这些成像技术在判定体积大的壁外压迫性肿块的来源和程度上非常重要。脂肪组织由于其密度和磁共振特性上与周围组织的差异，CT和MRI能诊断出大的脂肪瘤。CT和MRI能显示大的胃肠道间质瘤，并且在评价其扩散转移上非常有价值。不同于超声内镜，CT和MRI不能辨别消化道壁的层次，因此在区别壁内肿块不同起源时受到限制。 组织学诊断 对需要行组织学检查的肿块，初期超声内镜评价很重要。如果超声内镜检查发现位于第三或第四层的低回声肿块，因为该处病变需要鉴别是恶性还是恶性倾向，所以组织学检查给出诊断就显得非常重要，仅靠超声内镜的印象作出诊断是不够的。对于病灶大或（和）有症状的病变，不论病理检查结果如何都需要手术切除，手术前的组织学检查就不是很必要。对于胃壁1厘米以内的低回声肿块是否行病理活检尚存在争议，没有进一步的证据，但假如这种病变有恶变可能、活检是需要考虑的。 超声内镜引导下细针抽吸细胞学检查 超声内镜引导下细针抽吸细胞学检查（EUS－FNA）广泛用于确定淋巴结或者胃肠道邻近脏器的是否是恶性的。EUS－FNA，偶而在超声引导下直接将穿刺针刺入病变组织行切割针活检，用来得到作细胞学检查