脑卒中后吞咽困难的评价和治疗.pptVIP

吞咽困难的并发症 卒中后吞咽困难早期评价和治疗 口准备阶段障碍的表现 唇（口轮匝肌） 从口角漏出 流涎 口自主阶段障碍的表现 舌肌功能障碍 食团形成障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动不能 吞咽延迟 口内食物残留 咽阶段障碍的表现 喉结构上提前旋不能或不充分或延迟 无效吞咽 环咽肌开放不全 食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滞留 重复吞咽 卒中后吞咽困难评价 卒中后吞咽困难的评价 床旁评价（临床评价） 仪器评价 量表评价 临床检查的内容 病史及主诉 意识、姿势、认知状态、合作能力 口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射 记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征 补偿性策略的效果 临床检查 唇(口轮匝肌) 对称性 活动范围 示齿 微笑 噘嘴 吹口哨 唇歪向侧面 力量 用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起 感觉 闭上双眼 用棉签轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部 临床检查 舌骨肌群 尽力张口 是否对称 张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm ) 颊肌 鼓腮 颊部回缩 临床检查 舌 前伸 左右抵颊部 上抵硬腭 回缩 舌后部隆起 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 鼓腮情况下观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作) 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常时气体应从唇间漏出) 临床检查 软腭 张口发 /?/音，观察软腭抬高 咽感觉 用棉签触及咽后壁、舌根观察咽反射 喉 呼吸状态 自主咳嗽 数数时维持呼气状态 试验性吞咽 空吞咽 一分钟内至少吞咽三次 液体及食物 从凉白开水开始 从容易吞咽的食物开始 从1ml开始 观察由无吞咽困难的表现 观察采取一定策略的效果 量表评估 1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽； 2级：3个条件均具备则误吸减少； 3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6级：吞咽正常。 仪器检查的必要性 临床检查不能发现咽阶段的某些异常 可以漏掉40%的误吸病人 需要在临床检查的基础上增加许多措施以弥补其缺点 视频放射学技术 电视透视检查 压力x线摄影术 电影透视检查 闪烁显像（scintigraphic）食团分析法 纤维内镜 纤维内镜评估吞咽法（FEES） 电视内镜吞咽困难评估法（VEED ） 压力计 电生理检查 其他 压力计和纤维内镜 电生理 间接方法 吞咽肌训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练 舌肌训练 咽收缩练习 喉内收训练（声带闭合训练）、屏气-发声运动 喉上抬训练、Mendelsohn方法、声门上吞咽 经皮电刺激（ES） 生物反馈方法 喉上提训练 喉上提训练 可改善喉入口闭合能力 扩大咽部空间 增加食管上扩约肌开放的被动牵张力 病人头前伸，使颏下肌伸展2-3秒，然后在颏下施加阻力，嘱病人低头，抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭或做辅音g、k、ch的发音训练 或嘱患者发“哦-啊”“咿-哦”的音，通过音调变化使喉部主动运动 或患者坐位，治疗人员通过拇指和食指适当用力，引导患者的喉头部做向上前方的运动，完成后嘱患者做咽下动作 直接方法 进食体位 进食环境 食团性质 大小 结构成分 温度 外观 味道 帮助饮食 吞咽策略 直接方法 进食体位 躯干与地面成45度或以上 30度半坐位 健侧卧位 进食器具 勺子 吸管 杯子 直接方法 帮助饮食 食物应从中线上提供，以便患者能嗅、看到 匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出 立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽 原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送 只要有可能就让患者自己进食 直接方法 吞咽策略 门德尔松法 声门上吞咽 诱发吞咽反射的手法 用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射 冷刺激 用勺子挤压舌体 吸气闭口——吐气发音（爆破状） 增加食物粘度 酸性食物 补偿性策略 转头方法 点头样吞咽 下颌下降姿势（chin-down） 空吞咽与交互吞咽 吞咽策略 下颌下降姿势（chin-down） 能扩大会厌谷的空间 并使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置 也能缩窄喉的入口，从而保护气道 不能减少梨状窝聚集食物的误吸 不能使所有病人减少误吸 吞咽策略 空吞咽与交互吞咽 空吞咽 每次吞咽之后反复做几次空吞咽 防止食物在咽部聚集发生误吸 交互吞咽 每次进食吞咽后饮少量的水 既有利于刺激诱发吞咽反射 又能除去咽部残留食物 点头样吞咽 会厌谷是容易存留食物的部位 颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出 继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以除去残留食物 胃肠营养 鼻饲 显著改善营养状态 鼻饲管有不舒适性 误放 不方