外科病人的营养支持治疗-课件.ppt

5%GNS 或平衡盐溶液，用于添加其他药物或调节输液量或速度 老年、有低蛋白血症患者，对肠内营养的耐受性较差，所以开始肠内营养时应慢速；且此配方高脂、高能量密度 总非蛋白热量1538kcal+总蛋白77g 术前PN的应用——输注途径 中心静脉（PICC） 外周静脉 用途 全静脉营养 部分静脉营养 葡萄糖含量 15-25% 5-10% 渗透压 1300-1800mOsm/L <900mOsm/L 可应用时间 周~年 <2周 中心（深）静脉 理由 术前需TPN 术后短期内将继续PN 术前PN（5天）后实验室检测结果 血电解质 钠l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L 钙1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；镁0.75mmol/L 血生化 血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L 血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L 肝、肾功能 正常 术后是否继续营养支持？ Yes 指南推荐意见 术前已存在营养不良 A 胃肠道大手术（癌症） A 预计病人围手术期不能进食>7d C 预期持续>10d摄入量＜60%预期量 A 根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食 A 或肠内营养的开始时间 重复营养评估 Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445 术后营养支持治疗途径 空肠细针穿刺造口术 指南推荐 对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 （A） 如行近端胃肠吻合， 可在吻合口远端 放置喂养管实施 EN （B） ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation（2006） 临床治疗（4）——手术 术前PN：持续5天 胃癌根治手术 (胃次全切除+胃空肠吻合) 留置胃肠减压管 建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管） 术后处理 输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡） 应用抗生素×3d 临床治疗（5）术后营养支持治疗 术后营养支持的方式 术后第1天：PN+EN前肠道预适应 术后第2天：PN+EN 指南推荐意见 EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养 不能早期经口提供营养者应管饲喂养 A PN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用 A EN+PN： EN不能满足能量需求 (<60%)时同时 PN C Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445 术后PN的应用——处方 8.5％复方氨基酸溶液 500ml 10%葡萄糖溶液 750ml 50％葡萄糖液 100ml 20％结构脂肪乳 250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量 约l650ml（也可直接选择卡文1440ML) 非蛋白热量： 1000kcal；氨基酸量：42.5g 另500～1000ml： 5%GNS（约100kcal）或平衡盐溶液 胰岛素： 输注期间控制血糖于8~10mmol/L 热∶氮=147kcal∶1gN 糖∶脂 = 1∶1 糖∶胰岛素= 4~6g∶1u 术后EN的应用——制剂选择 术后第一天：0.9%生理盐水 空肠喂养管内输注（泵）： 500ml，30ml/h 术后第二天： 瑞能特点：高脂、低糖、ω-3PUFA、膳食纤维 指南 一般选用标准配方 C 腹部大手术（癌症）、严重创伤后优先选用免疫增强配方 （Arg、n-3PUFA、核苷酸） A 不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方 A ESPEN，Clin Nutr 2006; 25 术后EN的应用——输注和管理 指南：肠道耐受性有限，管饲开始时应极慢滴速 A 术后第2天： 管饲瑞能 200ml（260kcal） 能量密度：1.3kcal/ml 输注速度：10ml/h （用泵控制） 温度：37~40℃ （加温器） 术后第3天： 瑞能 400ml （520kcal） 输注速度：40ml/h 术后第4~5天： 瑞能 600ml （780kcal） 输注速度：60ml/h ESPEN，Clin Nutr 2006; 25 患者对EN的耐受程度 EN第一天（术后第二天） 无EN相关不适、腹胀和腹泻 EN第二天（术后第三天） 无明显腹胀，稀糊状大便2次，淡黄色。 EN第三天（术后第四天） ： 略感腹胀、不适，稀糊状大便3次，淡黄色。 EN第四天（术后第五天） ： 时有腹部不适和便前腹痛，稀便4~5次 EN不耐受的常见表现 循证