核心设施使用同意证明单-bclab-阳明大学.DOCVIP

第 PAGE 2 頁，共 2 頁 102 102TB2243T MRI 使用同意證明單　　　　　　　　 使用人帳號：______________ 中華民國 年 月 日 No.________________ 使 用 人 資 料 計畫主持人： 計畫主持人email信箱： 主持人所屬單位： 計畫經費來源： 計畫編號： 收 費 單 使用人身份類別： □ 1. 陽明大學 □ 2. 陽明大學教學醫院及台灣聯合大學系統： □ 3. 其他學術單位及公立醫院： □ 4. 其他營業單位： 連絡人姓名： 連絡人電話： 連絡人e-mail信箱： 設施服務項目及內容 使用時數 金額小記 金額總計 代號 服務名稱 單價 3T磁振造影之各項服務 A-1 陽明大學(含操作員) 4000/1h A-2 陽明大學教學醫院及聯合大學系統 4500/1h A-3 其他學術單位及公立醫院(含操作員) 5000/1h A-4 其他營業單位(含操作員) 6000/1h 收據 編號 陽自字第 號 新台幣： (大寫金額) 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 ＜服務約定重點＞ 出納組 經辦人 磁振造影 中心經辦人 計畫 主持人 備註1.本單一式二份，共兩頁。 2.繳費後請持收據及本單一式二份至中心經辦處(圖資大樓R813) 始得進行線上預約作業。 此聯由磁振造影中心收執此聯由計畫主持人收執102TB224 此聯由磁振造影中心收執 此聯由計畫主持人收執 102TB2243T MRI 使用同意證明單 使用人帳號：______________ 中華民國 年 月 日 No.________________ 使 用 人 資 料 計畫主持人： 計畫主持人email信箱： 主持人所屬單位： 計畫經費來源： 計畫編號： 收 費 單 使用人身份類別： □ 1. 陽明大學 □ 2. 陽明大學教學醫院及台灣聯合大學系統： □ 3. 其他學術單位及公立醫院： □ 4. 其他營業單位： 連絡人姓名： 連絡人電話： 連絡人e-mail信箱： 設施服務項目及內容 使用時數 金額小記 金額總計 代號 服務名稱 單價 3T磁振造影之各項服務 A-1 陽明大學(含操作員) 4000/1h A-2 陽明大學教學醫院及聯合大學系統 4500/1h A-3 其他學術單位及公立醫院(含操作員) 5000/1h A-4 其他營業單位(含操作員) 6000/1h 收據 編號 陽自字第 號 新台幣： (大寫金額) 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 ＜服務約定重點＞ 出納組 經辦人 磁振造影 中心經辦人 計畫 主持人 備註1.本單一式二份，共兩頁。 2.繳費後請持收據及本單一式二份至中心經辦處(圖資大樓R813) 始得進行線上預約作業。