课件：腹部望诊课件.ppt

新生儿专科出院记录（表格式病历） 一般情况 入院时情况 入院后检查 主要治疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 法定代理人签名 住院医师签名 儿科病历常见的医疗缺陷 病历缺陷 入院记录主诉与第一诊断不相符。 首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断。 病程记录缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录。 有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。 儿科病历常见的医疗缺陷 诊断缺陷 对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析。 遗漏主要合并症、并发症的诊断。 治疗缺陷 不合理使用或滥用抗菌药物（无指征、无指征多药联用、超时间使用、超规格使用） THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 可编辑 中南大学 儿科学 Central South University 可编辑 儿科病历书写要求及其规范 中南大学湘雅二医院 概 述 儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量