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急性硬膜下血肿 郝晓急性硬膜下血肿头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高→脑疝 出血来源: 脑皮质血管静脉回流入窦处 硬膜下血肿 急性 头部外伤后 3天亚急性 头部外伤后3天－－3周以内慢性 3周以后 伤因与病理 急性和亚急性硬膜下血肿都是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血。加速性损伤所致脑挫裂伤，血肿多在同侧；而减速性损伤所致脑挫裂伤，血肿多在对侧。一侧枕部着力的病人，在对侧额颞部前份发生复合型硬膜下血肿，甚至发生脑内血肿；枕部中线着力易致双侧额极、颞尖部血肿。当头颅侧方打击时，伤侧可引起复合型硬膜下血肿，即硬膜下脑内血肿；头颅侧方碰撞或跌伤时，同侧多为复合型硬膜下血肿或硬膜外血肿，对侧可致单纯性及/或复合型硬膜下血肿。 颅内血肿病理生理过程 当血肿体积不断增大，就可引起颅腔内压力分布不均，使脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合症，称之为脑疝。幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称之为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管内，称之为枕大孔疝或小脑扁桃体疝。脑疝发生时：移位的脑组织推移并压迫脑干，引起继发性脑干损害。牵拉、压迫颅神经使之受损，牵拉压迫脑干血管，引起脑干出血、缺血、软化。堵塞脑脊液循环通路，加速颅内压增高，从而造成恶性循环，使病情迅速恶化。临床表现：（1）小脑幕切迹疝：①颅内压增高症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦燥不安等。②意识改变：表现嗜睡、昏迷。③瞳孔改变：压迫动眼神经，初期病侧瞳孔缩小，继之散大。晚期可出现双侧瞳孔散大。④运动障碍：压迫脑干，初期对侧偏瘫，晚期四肢肌张力增高，呈去大脑强直。⑤生命体征紊乱：表现为血压升高，脉搏，呼吸缓慢，体温升高。晚期：血压和体温下降，脉搏频而微弱。最后呼吸先停止，后心脏停搏而死亡。（2）枕大孔疝：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、生命体征紊乱和颈项强直、疼痛。其特点是呼吸循环障碍出现较早而瞳孔变化和意识障碍出现较晚。常在没有瞳孔改变前而呼吸先骤停 。 症状与体征 急性者临床表现酷似脑挫裂伤，进行性颅内压增高更为显著。病人伤后意识障碍较为突出，常表现为持续昏迷，并有进行性恶化。较少出现中间清醒期。局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语、癫痫等。若是在观察过程中有新体征出现，均应考虑颅内继发血肿的可能。急性硬膜下血肿在CT上形态如新月状，由于紧贴脑组织，或伴发脑挫裂伤，故脑水肿反应明显、占位效应也很显著。血肿密度随期龄改变，约在3天左右密度最高，约50～70Hu。此后随着血肿液化吸收，逐渐出现密度分层，继而在伤后2～4周左右，呈现等密度表现。 急性硬膜下血肿ＧＣＳＳ Glasgow coma scale score睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分自动睁眼4回答正确5遵嘱动作 6呼唤睁眼3回答有错误4 刺痛定位 5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛逃避 4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲 3 不能言语1 刺痛过伸 2 肢体不动 1Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷分级 GCS Ｇｌａｓｇｏｗ ｃｏｍａ ｓｃａｌｅsｃｏｒｅ 轻度－－总分为13－15分 中度－－总分为9－12分 重度－－总分为3－8分 凡是积分8分则预后不良 诊 断1. 临床表现意识 清醒， 嗜睡，朦胧，浅昏迷，深昏迷 观察中意识进行性发展;瞳孔变化 前后比较;生命体征改变 : BP 增高， HR 变慢;神经系统改变;有无复合性外伤。2. 脑超3.头颅X摄片4.头颅CT 处 理1. 观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神经系统体征2. 慎用镇静剂， 忌用吗啡类药物3. 控制补液 1000－2000ml/day4 . 脱水剂： 甘露醇， 速尿，甘油果糖5. 激素：地塞米松，ACTH6. 抗癫痫药物7. 手术治疗〔有脑受压者〕 手术指征1. 意识状态进行性恶化，有脑疝形成2. CT,MRI 显示中线结构移位0.5cm3. 颅内血肿形成:幕上20ml,幕下10mlStandard Trauma Craniotomy谢谢2007-08-03