洛川县中心敬老院入住协议.doc

1 - 洛川县中心敬老院入住协议 编号： 年·第 号·总第 号 甲方：洛川县中心敬老院 法定代表人： 地址： 电话： 邮编： 乙方(入住老人)姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 丙方(乙方户口所在乡镇政府) 单位名称： 法定代表人(或负责人)： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 手机号： 办公电话： 丁方：(乙方户口所在村民委员会) 单位名称： 法定代表人(或负责人)： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 手机号： 鉴于： 1、甲方是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食服务等一系列养老服务; 2、乙方经全面了解甲方，自愿入住甲方开办的 (养老服务机构名称)，接受甲方提供的养老服务; 3、丙、丁方同意作为乙方履行本合同项下约定付款义务的责任人，责任期限为本合同生效日至履行期限届满之日起一年，如本合同期限延长，则保证责任期限相应延长; 4、乙方指定丁方法定代表人在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丁方对此表示同意。 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、《农村五保供养条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病，生活完全能够自理；乙方为户口所在地在洛川县的农村五保对象或城镇“三无”人员。 入住程序： （1）乙方向甲方提供户口簿、身份证、农村合作医疗簿、五保供养簿或城镇“三无”人员证明；乙方本人的入住申请（加注丙丁方意见）；《健康状况陈述书》、《体检报告》。 乙方向甲方提供乙方及丙、丁方三方签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件 3 。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 乙方应向甲方提供的《体检报告》应为乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病、 等)。该体检报告作为本合同附件4 ，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。 (2)自理能力测评 甲方根据乙方提供的乙方提供的上述材料和与乙方的接触，对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为生活自理的老人。 乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。 (3)合同四方共同填写《入住登记表》(作为本合同附件 5 )。 第二条 服务地点及服务设施 1、甲方提供养老服务的地点为：洛川县中心敬老院。 2、乙方入住的房间由甲方在入住时统一安排。 3、乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。 4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件 6 房间设施设备表、附件7公共设施设备表。 第三条 服务项目及质量标准 1、甲方按照民政部和陕西省的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围作为本合同附件 8 。 2、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或陕西省的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。 第四条 体检 甲方每年组织乙方进行 1 次体检，并将体检结果告知乙方。体检费用由甲方承担。 如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方，征得乙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由甲方通过医疗保险等途径解决。 乙方应配合甲方安排的体检。 第五条 收费 1、丙方于本协议签订之日以乙方年生活费2000元为基准，按实际需要供养时间付清当年乙方生活费，此后于每年元月15日前付清当年全年生活费2000元。 2、丁方于本协议签订之日以乙方年生活费1000元为基准，按实际需要供养时间付清当年乙方生活费，此后于每年元月15日前付清当年全年生活费1000元。 第六条 甲方的权利、义务 1、甲方的权利 (1)按照本合同约定管理使用乙方下列款物：?乙方入住甲方敬老院期间的生活补助（五保供养生活补助金及城镇低保生活补助金）；?丙丁方向甲方支付的乙方生活