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申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 安全施工许可证申请表 施工队名称：××省（市）×××××公司 工程项目名称： 填报日期： 年 月 日 中铁十六局集团有限公司  施工队负责人声明 本人 （施工队负责人） （身份证号码）郑重声明，本施工队填报的《安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。此次申请安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本施工队和本人愿意接受中铁十六局集团有关部门依据规章给予的处罚。 施工队负责人(签名)： （施工队公章） 2005年 月 日 施工队负责人身份证复印件： 一、施工队主要负责人简况 施工队负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 技术负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期  二、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6  三、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 （注：特殊工种包括：电工、焊工、架子工（登高工）、司炉工、爆破工、机械操作工、起重工、塔吊司机及指挥人员、人货两用电梯司机、企业内部机动车驾驶等。） 四、安全生产许可证审批情况 承办部门意见 负责人签字： 年 月 日 颁证管理机关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证载明的内容 单位名称 单位地址 经济类型 主要负责人 发证日期 证书编号 证书有效期 年 月 日至 年 月 日 许可范围 建筑施工 五、附件材料目录 安全生产责任制； 安全操作规程； 安全教育培训制度； 安全生产检查制度； 施工机具、设备检查检测制度； 安全教育培训； 定期安全会议； 定期安全检查； 重大危险源控制措施； 事故隐患整改； 安全奖罚; 特种作业人员名单及操作证书（复印件）.