疾病身故保障金给付申请审批表-上海职工保障互助会.DOCVIP

上海市职工保障互助会 疾病身故保障金给付申请审批表 No. L 0000001 参保单位名称 参保编码 申请单位联系人 联系电话 被保障人姓名 身份证号码 被保障人家属地址 家属电话 给付 项目 综合保障计划 A类□ B类□ C类□ D类□ （被保障人是否享受“工会会员专享保障”B类：是□ 否□） 疾 病 身 故 原 因 1、恶性肿瘤 2、急性心肌梗塞 3、脑中风后遗症 4、重大器官移植术或造血干细胞移植术 　　5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） 　　6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） 　　7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎 　　8、良性脑肿瘤 9、心脏瓣膜手术 10、重型再生障碍性贫血 　　11、主动脉手术 12、猝死 13、其它 填入相应代码 附病史资料名称： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 经办人: 参保单位盖章: 年 月 日 付款 方式 划帐付款 单位名称： 银行帐号： 开户银行： 以下由市职工保障互助会填写： 医院编码 鉴定表编号 终审鉴定日期 年 月 日 保障金给付总额（大写）： 元 审核员： 复核员： 出纳： 市职保会盖章： 领导审批意见： 签名： 年 月 日 申请疾病身故保障金须知 1、疾病身故保障金的申请应提供下列材料： （1）经参保单位审核盖章的“保障金申请审批表”； （2）被保障人的户籍注销证明； （3）公安部门或医疗机构出具的被保障人死亡证明书或死亡小结；　 （4）本会认为必须提供的与确认身故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 2、本会审核给付材料的时间一般为60天，特殊状况将适当延长。 3、对被保障人伪造、篡改或隐瞒病史的各种作弊欺骗行为，本会有权拒绝给付，乃至通报并保留诉讼的权利。 4、疾病身故。