课件：多发伤颈半脱位.ppt

拔 管 24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出． 病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好． 拔 管 护理计划 护理计划一 生命体征改变的可能 护理计划二 缺乏住院方面知识 护理计划三 自理能力缺陷 护理计划四 有颅骨牵引无效的可能 护理计划五 有泌尿系感染的可能 护理计划六 有皮肤完整性受损的可能 护理计划七 有便秘的可能 护理计划一 生命体征改变的可能： 护理目标： 病人住院期间生命体征得到及时有效监测 护理措施： 密切观察生命体征的变化，遵遗嘱每小时监测血压，脉搏，呼吸血氧饱和度，如有异常及时汇报给医生。 每小时巡视病房，观察病情变化。 保持静脉点滴通畅。 观察患者意识状态，瞳孔变化。 保持急救药品，物品处完好备用状态。 护理计划二 缺乏住院方面的知识： 护理目标： 病人住院两天能复述住院方面知识 护理措施： 热情接待病人，向病人介绍病区环境，规章制度及本病区为病人提供的服务。 介绍病区护士长，床位医生及责任护士。 示范床头铃的使用。 护理计划三 自理能力缺陷： 护理目标： 病人住院期间生活需要得到满足 护理措施： 加强与病人沟通，了解病人日常所需，为病人做好基础护理。 每日做好晨晚间护理，每日更换病员服。 做到四送床边（水，药，饭，便器）。 观察病人自理能力恢复情况。 护理计划四 有颅骨牵引无效的可能： 护理目标： 病人及陪伴者能说出正确的体位要求及翻身时的注意事项。 病人能维持有效的牵引 护理措施： 向病人及陪伴者解释保持正确体位的重要性及注意事项。 卧硬床板，取头高足低位，抬高床头15°~30° 翻身时需专人手扶头部及枕颔带与躯干，协调翻身，防止颈部扭曲左右倾斜及旋转。 保持牵引力线，牵引方向与脊柱保持在一条直线上。 保持适当牵引重量。 观察枕后及下颔皮肤受压情况，加强受压部位的护理，防止褥疮。 护理计划五 有泌尿系感染的可能 ： 护理目标： 患者留置尿管期间不发生泌尿系感染 护理措施： 每天协助病人清洗会阴，保持会阴部清洁。 指导患者饮水，每日尿量2000ml。 保持尿量管通畅，防止尿管打折，扭曲，受压。 观察患者尿液的颜色，性状，量。 护理计划六 有皮肤完整性受损的可能： 护理目标： 病人住院期间不发生压疮 护理措施： 保持床单元清洁，干燥，平整。 每2小时轴线翻身一次，并按摩受压部位。 向其陪护人员讲解压疮的危险因素及陪护措施。 及时观察受压皮肤情况。 保持充足营养热量摄入。 每日大便后及时清洗，做到勤擦洗，勤更换，勤整理。 护理计划七 有便秘的可能： 护理目标： 病人及家属能叙述及便秘的危险因素及预防措施 护理措施： 解释引起便秘的原因及预防措施。 知道病人进食纤维丰富的食物，如带皮新鲜水果，各种蔬菜等。 建议病人在早餐前半小时喝一杯热水，可以对便秘起到刺激作用。 定时进行腹部环形按摩，促使肠蠕动。 谢 谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 护理查房 石红兰 个案查房 基本资料 床号： 32床 姓名：朱永珍 性别： 女 年龄：64岁 住院号：1048345 诊断： 多发伤，颈1、2半脱位，颈1、2骨折，胸6椎体爆裂性骨折，两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折 病史简介：患者主诉外伤致颈部、胸背部疼痛伴四肢活动受限8小时于2012- 07-27急诊平车推入病房。入院后测T:36.5℃，Hr：60次/分，R:18次/分，Bp：112/75mmHg，Spo2：98%，患者饮食睡眠良好，神志清楚，心理镇静，给予消炎，化痰，脱水消肿，营养治疗，多功能监护，氧气吸入，枕颌带牵引。患者左眼青紫肿胀，对光反射存在，右眼敷料覆盖，外观干燥。2012-07-28行右侧胸腔闭式引流术，置入8cm，于2012-08-06在静脉麻醉下行后路切开减压内固定术，现术后第三天。 专科检查及辅助检查 专科检查 双上肢皮肤感觉正常，双侧三角肌，肱二头肌，肱三头肌Ⅴ级，左下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，腓肠肌，拇背伸肌肌力0级，右下肢股四头肌，股内收肌，胫骨前肌，腓肠肌，拇背伸肌肌力Ⅳ级，双侧Babinski征（阳性），hoffmann征（阴性）。 辅助检查 CT示：1、颈1、2半脱位，第1、2颈椎骨折，2、胸6椎体爆裂性骨折，胸5、6椎体脱位3、两侧少量气胸，两下肺挫伤，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，双侧多发肋骨骨折 颈椎牵引的目的及适应症 目的：??牵引后通过减轻椎间盘周围的韧带、肌肉等对髓核的挤压以及造成椎间隙的负压，使突出髓核回位或降低