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脑梗死的诊疗 齐少明 概念 因脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧所引起的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺 损的临床症状。 临床分型 病因病机 血栓形成性脑梗死 栓塞性脑梗死 各种栓子（以心源性栓塞最常见）脱落→进入血管（以大脑中动脉多见）→阻塞血流刺激眦管壁而发生脑动脉痉挛→脑局部缺血、功能缺损症状 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死（指发生于大脑深部的小型软化灶）：高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变、淀粉样血管变性→微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死→临床症状。 分水岭梗死 分水岭梗死：多见于颈内动脉严重狭窄或闭塞、栓塞→相邻血管供血区之间分水岭或边缘带局部缺血→症状较轻的临床表现。 病理及病理生理变化 ①超早期（发病I一6h内）——细胞肿胀、线粒体肿胀空泡化；病灶中心缺血坏死、周围形成缺血半暗带（有侧支循环存在、损伤细胞有可逆性，治疗后可恢复功能，此期治疗是成功的关键，此6h内为有效再灌注时间窗，超过后可出现再灌注损伤，故超早期治疗非常关键） ②急性期（发病6 - 24h内）——细胞肿胀、缺血改变 ③坏死期（发病24 - 48h内）——细胞变性坏死、脑组织肿胀 ④软化期（发病3天-3周内）——液化变软； ⑤恢复期（发病3 -4周后）——形成胶质瘢痕、中风囊。 不同亚型脑梗死的临床表现 血栓形成性脑梗死 临床特点： 多有高血压、糖尿病、心脏病、TIA或中风病史，多急性起病，在数小时内发展到高峰。大面积梗死者可出现对侧完全偏瘫、偏身感觉障碍、双眼向对侧凝视、头痛、意识障碍等、并可进行性加重等。 诊断线索： ①发病年龄多较高； ②多有动脉硬化及高血压； ③发病前多有TIA； ④安静休息时发病较多、常在睡醒后出现症状； ⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重； ⑥患者多意识清楚、偏瘫及失语等神经系统局灶体征明显； ⑦脑脊液多正常； ⑧CT检查早期正常，24 - 48小时后可出现低密度病灶。 栓塞性脑梗死 ●常突然起病、症状迅速达到高峰； ●有风湿性心脏病或急性心肌梗死等相关病史； ●心电图检查多有心房纤颤； ●颈动脉或主动脉超声检查可发现有不稳定斑块 等。 腔隙性脑梗死 ●单纯运动性：多为新出现的累及一侧的颜面、上下肢无力、构音障碍。无感觉及共济失调。 ●单纯感觉性：多为新出现的累及一侧2个部位以上的感觉缺失（或麻木感觉）。无运动及小脑异常表现。 ●感觉运动性：在身体3个部位中至少有2个部位（面或上下肢）同时出现感觉及运动异常。可出现仲舌偏斜或构音障碍。 ●共济失调轻偏瘫：同侧小脑共济失调及轻度偏瘫。 ●构音不良手笨拙：严重的构音障碍、手笨拙及共济失调，面部无力、伸舌偏斜。同侧反射亢进及Babinski征阳性。 分水岭梗死 ●部位：相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部缺血。 ●临床特点：症状轻、恢复快、无意识障碍。 ①皮质前型：大脑前与中动脉供血区的分水岭梗死。上肢为主的中枢性偏瘫及感觉障碍，无面及舌瘫，可有情感障碍、强握反射及局灶癫痢，主侧有失语，双侧有四肢瘫等。 ②皮质后型：大脑中、后动脉分水岭区域，位于顶、枕、颞交界区，偏盲常见，偏瘫轻微或无，情感淡漠、记忆力降低。 ③皮质下型：大脑前、中、后动脉与大脑中动脉间的豆纹动脉间的分水岭区梗死。病灶在白质、壳、尾状核。出现纯运动型轻偏瘫或（和）感觉障碍、不自主运动等。 ●诊断线索： 包括： ①病史中有全身血压下降的证据； ②多在由坐位或卧位变为直立位时 起病； ③病史中反复出现一过性黑蒙； ④颈动脉检查发现有高度狭窄； ⑤影像学检查发现符合分水岭区梗死的表现。 不同血管分布区域脑梗死的症状 颈内动脉闭塞综合征 ●病灶侧单眼一过性黑蒙或Homer综合征； ●三偏症状：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。●主侧半球受累可有失语。 中动脉闭塞综合征 ●主干闭塞：三偏症状；可有意识障碍；主侧受累有失语。 ●皮层支：①上分支闭塞对侧偏瘫、感觉缺失，面及上肢重于下肢；②下分支闭塞失语、行为障碍、无偏瘫。 ●深穿支：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫及失语。 大脑前动脉闭塞综合征 ●主干闭塞：①对侧中枢性面、舌瘴及偏瘫，上肢轻；②尿潴留或尿急；③精神障碍、强握及吸吮反射；④失语。 ●皮层支：①对侧下肢远靖为主的中枢瘫伴感觉障碍；②对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状等。 ●深穿支：对侧中枢性面、舌瘫及上肢近端轻瘫。 大脑后动脉闭塞综合征 ●主干闭塞：三偏症状、失读症及丘脑综合征（表现为对僦感觉障碍、自发性疼痛、感觉过敏、轻偏瘫、舞蹈、手足徐动、震颤等锥体外系表现）。 ●皮层支：同向偏盲或象限盲。 ●深穿