急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(2005-AZ).pptVIP

概念 指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 病因学 ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世 2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage: Guidelines. Gut.2002. 临床诊治中几个关键问题 1 病因学变迁 2 正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗 3 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 4 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 5 应激性溃疡的防治 1.近年上消化道出血的流行病学研究进展 近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例 急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因） 非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素 PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDs对胃肠道损伤 服用NSAIDs患者 50％常见胃粘膜糜烂 胃溃疡：10～30％ 20～30％溃疡出血 小剂量阿斯匹林：PU发生率 29% 2.正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 出血严重程度的评估 　按Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss综合征或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 失血量的评估 3.早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后24～48h内完成 备好止血药物与器械 P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查(最理想时机入院后次晨); 大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位 　　　　施行治疗 发现出血性溃疡应按Forrest分级 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血的方法 注射止血治疗 首选1∶10000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量4～16ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便 喷洒止血 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 止血夹后注射止血 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间 是否需要复查内镜？ 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利