妇产科血栓性疾病的防治指南解读.pptVIP

目录 背景 背景 我国妇科手术后无预防措施的患者中DVT的发生率高达9.2%~15.6%，DVT者中PE的发生率高达46% VTE可发生在妊娠不同时期，产后发生风险为产前的20倍，剖宫产后发生风险为自然分娩的10倍。近80%的妊娠相关VTE为孤立的DVT，20%为PE或两者共存。 部分DVT为隐匿性，并无临床症状，同时妊娠期非病理性下肢浮肿也使DVT被忽视及掩盖。 DVT不及时诊治，15%～24%发展为PE； 妊娠期15%的PE是致命性的， 66%的孕产妇在栓塞发生的30min内死亡。 ＶＴＥ定义 DVT是指血液在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流障碍。DVT多发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉。 PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。 DVT和PE统称为VTE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。 VTE危险因素 孕产妇生理基础 产褥期/妊娠期评分表 孕前评分之高分项目--既往VTE 孕前评分之高分项目--易栓症 产科推荐措施 G-Caprini 评分 如何发现 检查手段 抗凝首选：低分子肝素的禁忌 救命 威胁生命的 PE治疗：突发休克和衰竭，立即启动DDI，根据孕产妇情况进行个体化评估及治疗，包括静脉输注肝素及溶栓治疗。 紧急行超声心动图及 CTPA的检查，大面积 PE或已出现循环衰竭，立即考虑溶栓治疗；一旦出现呼吸心跳骤停，则遵循孕产妇心肺复苏原则进行复苏救治。 静脉输注肝素应作为最初的首选治疗，给予 80 U/kg负荷量，之后以 18 U/kg·h维持。负荷量应用后 4～6 h APTT监测，使其维持在正常值的 1.5～2.5倍，调整肝素滴速。 抗凝疗程常规大于等于3月 关于弹力袜 DVT的最初治疗，应抬高患肢并应用梯度压力袜以减轻水肿，并穿着袜子活动。联合间歇性气囊加压效果更佳，每日的使用时间至少18 h 。 传统的治疗方法推荐卧床、制动，以防不稳定栓子脱落导致 PE，研究显示：腿部加压情况下早期活动，不增加 PE 及血栓波及风险，反而腿部疼痛、肿胀能够更快得到改善。 推荐使用达膝下长度的弹力袜，可以保证踝部超过 23～32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的压力，并保证穿着贴合舒适。 关于桥接治疗 应用ＵＦＨ、ＬＭＷＨ 或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到 ＩＮＲ 目标值连续 ２４ ｈ 维持在 ２．０ ～３．０ 方可停用华法林以外的抗凝药物 . 术前桥接：术前肝素q12 h的，晚上一次不用 QD的， 用半量 术后桥接： 术后24-48小时恢复抗凝治疗 （充分评估出血风险，必要时延长） 关于滤网 妊娠相关 VTE不常规推荐使用下腔静脉滤网；除非经过充分抗凝后仍反复发生 PE，或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时。 不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期 PE的预防措施。  关于HIT 肝素诱导血小板减少症：发生率5%。 应用各种肝素的并发症：抗血小板因子4PF4-肝素复合物的自身抗体消耗并活化血小板引起灾难性血栓形成，死亡率2-20%。 临床表现：血小板减少，下降一半以上，往往发生于肝素应用后5-10天/血栓形成/血栓后遗症：皮肤肢体坏死，器官梗死/全身过敏反应 诊断手段：ELISA阳性OD值大于2/HIT抗体阳性 鉴别诊断：DIC/ITP/PTP/TMA/药物诱导的血小板减少/抗磷脂抗体综合征/变态反应等 推定诊断后立即停用肝素，逆转华法林（5-10mgIV维生素K），使用非肝素抗凝（阿加曲班/比伐卢定/达那帕罗/磺达肝癸钠） HIT变异型 溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂（ｒｔ-ＰＡ）５０ ｍｇ、尿激酶（ＵＫ）２ 万 Ｕ ／ｋｇ 或重组链激酶 １５０ 万 Ｕ ２ ｈ 外周静脉输入 关于调整肝素 T H A N K ~ S SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU SMMU 妇产科血栓性疾病的防治指南解读中华妇产科杂志：妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识（2017版本）妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治-2015英国皇家妇产科医师学会指南妊娠相关静脉血栓栓塞症的治疗建议共识 （2016版本）中国血栓性疾病防治指南（ 2018版本） 浙医四院妇产科医师金祖坚 背景 1 血栓定义及相关危险因素 2 妇产科相关血栓防治 3 几个小问题 4 静脉血栓栓塞症 （ＶＴＥ） 包括： 肺血栓栓塞症 （ＰＴＥ） 深静脉血栓形成 （ＤＶＴ） 血栓栓塞性疾病 全球死亡第一位因素