课件：小儿呼吸支持治疗现状及进展概要.ppt

以液态的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中进行气体交换 全氟溴烷（Perflubron）临床唯一使用PFC 部分液体通气（PLV） PLV Reduced Inflation pressure High inflation pressure CMV ? 降低肺泡表面张力 ? 肺膨胀不全区域复张 ? 降低吸气末压 减少肺损伤 ? 清除细胞碎屑 炎症渗出物 PLV 治疗研究 Hirschl RB等（2002） ARDS病人 临床随机前瞻性对照研究 CMV与PLV 比较病死率：无显著差异 （ Am J Respir Crit Care Med 2002;165 ） PLV 治疗研究 Hirschl 等（1996） ARDS病人 表面张力障碍缓解，肺泡复张，肺顺应性改善 肺内分流下降，氧合指标改善 对血流动力学无明显影响 （ JAMA 1996; 275:） 吸入一氧化氮 ( NO ) 降低肺动脉压，改善肺循环和 V/Q 吸入浓度 5 ~ 20 ppm（parts per million） 设备简单，易于操作 治疗PPHN 难治性呼衰：ARDS, 先天性心脏病 吸入NO全身副作用很轻 ( 高铁血红蛋白，血小板计数，NO2作用 ) Hb-Fe L-arg NO NOS L-cit GMP cGMP sGC NO3- NO2- 效应细胞 内皮细胞 红细胞 NO 作用及代谢 （平滑肌，血小板） 外部NO吸入 NO 临床应用 Rossaint et al.（1993） 降低肺动脉压力：37 → 30 mmHg 降低肺血分流：36％ → 31％ 提高P/F比值: 152 → 199 mmHg N Engl J Med 1993; 328: NO 治疗的时效性 对照组 NO组 治疗时数(hrs) P/F值 肺表面活性物质（PS） 主要成分为二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC） 降低肺泡表面张力，防止肺萎陷 用于早产新生儿HMD和小儿ARDS 治疗剂量一般为100 ~ 200mg/kg 药液经气管插管缓慢注入气管内 种类： ARDS肺顺应性变化 V P P1 P2 FRC ARDS Cp Hermon 回顾性分析 Shock,2002,17(4) ARDS患儿用猪或牛肺PS（50～100mg/kg） 治疗24小时OI显著下降 M?ller et al RCT研究 Intensive Care Med, 2003,29(3) PS治疗儿童严重ARDS 气管内注入牛肺PS 100mg/kg 2小时PaO2/FiO2显著升高 48小时疗效明显下降者，第二次治疗无效 PS 临床研究 PS治疗存在的问题 肺泡内PS功能抑制：感染，MV PS代谢池功能障碍或丧失 外源性PS治疗ARDS的疗效尚未得到肯定 将PS注入受损和萎陷的肺泡较难实现 体外膜肺（ECMO） 属于ECLS支持治疗的一种类型 半透膜氧合－体外循环技术的结合 目前唯一不依赖肺进行的有创呼吸支持 支持模式主要有两种：V－A, V－V 主要用于严重呼吸衰竭，心肺衰竭 技术要求较高，代价昂贵， 并发症较严重: 内脏出血，血栓形成，栓塞，血行感染 ECLS概念 Extra-Corporeal Life Support 是一种体外心肺分流治疗 提供心肺功能支持 目的：体外提供动脉化血流 维持正常氧输送 ECLS ECLS发展简史 1885 Von Frey 和Cruber: 首次体外氧合试验 1937 Gibbon: 人工心肺机 心脏手术 1972 Hill 等：ECMO用于临床 1976 Bartlett 等： 新生儿严重呼衰，治疗存活 1970s~1990s：ECLS 技术改进，病死率下降 ECMO 系统组成 ELSO 报告 （ ELSO, 2004.7） 新生儿的入选条件 OI≥40 的心肺衰竭 没有严重的心脏缺陷 没有致命的染色体异常 可逆的肺脏或心脏疾病 胎龄＞33周 脑室内出血≤Ⅱ级 没有严重的出血或难治的凝血性疾病 儿科病人入选条件 年龄儿科各种年龄（新生儿胎龄33W, 2kg） 严重心肺功能衰竭，经全力支持治疗无效 氧合指标：OI25~40, P/F150, PA-aO2500 气漏综合征，肺出血 PIP持续35～40cmH2O 或 MAP20cmH2O 气道－肺手术前生命支持 相对禁忌症 不可逆严重CNS疾病 新生儿颅内出血 II 级 严重慢性器质性心肺疾病 恶性肿瘤终末期 免疫耐受，骨髓移植 已进行机械通气治疗 7~10