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课件:失血性休克的护理.ppt
失血性休克的护理目标 病人能维持体液平衡,生命体征平稳。 能维持正常的心排血量。 组织灌注量得到改善。 呼吸道通畅,气体交换正常。 增强免疫力,预防感染发生。 无感染表现 未发生意外损失。 失血性休克的护理措施 (一)补充血容量,恢复有效循环血量 1、专人护理 休克病人病情严重,应置于重危病室,并设专人护理。 2、建立静脉通路 迅速建立1~2条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时,应立即行中心静脉插管,可同时监测CVP。 3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液,如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液,以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液,如全血、血浆、白蛋白等,以减少晶体液渗入血管外第三间隙。 失血性休克的护理措施 中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因 处理措施 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药,纠正酸中毒,舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验 补液实验:取等渗盐水250ml,于5~10min内经静脉滴入,如血压升高,而CVP不变,提示血容量不足;若血压不变而CVP升高0.29~0.49KPa(3~5cmH2O),则提示心功能不全。 失血性休克的护理措施 4、记录出入量 输液时,尤其在抢救过程中,应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等,并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。 5、严密观察病情变化 每15~30min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静,淡漠迟钝转为对答自如;唇色红,肢体转暖;尿量>30ml/h,提示休克好转。 (二)改善组织灌注 1、休克体位:将病人头和躯干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°,可防止膈肌及腹腔器官上移,影响心肺功能,并可增加回心血量及改善脑血流。 失血性休克的护理措施 2、抗休克裤的使用:抗休克裤充气后在腹部与腿部加压,使血液回流入心脏,改善组织灌流,同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后,由腹部开始缓慢放气,每15秒测量血压一次,若血压下降超过5mmHg,应停止放气,并重新注气。 失血性休克的护理措施 3、血管活性药物的应用:为提升血压,改善微循环,应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化,及时调整输液速度,预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始,每5~10min测一次血压。血压平稳后每15~30min测一次,并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。若注射部位出现红肿、疼痛,应立即更换滴药部位,患处用0.25%普鲁卡因封闭,以免发生皮下组织坏死。血压平稳后,逐渐降低药物浓度,减慢速度后撤除,以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物:血管收缩剂(多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等)、血管扩张剂(酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等)、强心药物(多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等) 失血性休克的护理措施 (三)增强心肌功能:对于有心功能不全的病人,应遵医嘱给予增强心肌功能的药物,如静脉注射毛花苷C快速达到洋地黄化(0.8mg/d)。一般将毛花苷C0.2~0.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时,可再给维持量。用药过程中,注意观察心律变化及药物的副作用。 (四)保持呼吸道通畅 1、观察呼吸形态,监测动脉血气,了解缺氧程度。病情许可时,鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动,促进肺的扩张,以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧,鼻导管给氧时用40%~50%氧浓度,6~8L/min的流量,以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者,可行气管插管或气管切开,并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 2、昏迷病人,头偏向一侧,或置入通气管,以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。 失血性休克的护理措施 (五)预防感染 1、严格执行无菌技术操作流程。 2、遵医嘱全身应用有效抗生素。 3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时,及时予以清除。必要时用α-糜蛋白酶作雾化吸入,每日4次,有利于痰液稀释和排出,以防肺部感染的发生。 4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时,每2h翻身、拍背1次,按摩受压部位皮肤,以预防皮肤压疮。 失血性休克的护理措施 (六)调节体温 1、密切观察体温变化。 2、保暖:休克时体温降低,应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施,也可通过调节病室内温度升高体温,一般室内温度以20℃左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温,以防烫伤及皮肤血管扩张,后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外,加热可增加局部组织耗氧量,加重缺氧,不利于休克的纠正。 3、库存血的复温:低血容量性休克是,若为补充血容量
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