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复杂性关节内骨折---胫骨远端骨折(胫骨pilon或plafond骨折);胫骨pilon骨折的定义
1,胫骨远端干骺
骨折,伴有踝关节
面的粉碎性骨折与
内踝,前踝以及
后踝骨折(Rock
wood 1966)
2,胫骨远端踝关节面
上干骺端骨折。(Barlett1998);损伤机制:
1,高能量损伤:高处坠落,滑雪,车祸等。低能量损伤:平地绊脚。
2,暴力方向:
①轴向压缩
②旋转剪切力
③内翻剪切力
④外翻剪切力;关节面粉碎成三大块
①前外侧块
②后外侧块
③内侧块
各有完整的韧带,分别为:
前胫腓韧带(anterior tibiofibular ligament:起于胫骨脊的前外侧,止于腓骨脊的前侧 )
后胫腓韧带(posterior tibiofibular ligament:胫骨脊后侧,止于外踝后缘 )
三角韧带( Deltoid ligament:一般起于内踝,止于跟骨载距突。它能稳定踝关节,又可防止跟骨外翻。 )
;内翻力量暴力:多见于年轻人,创伤较大,高能量损伤,骨折线在矢状面,而腓骨往往完整。;外翻力量暴力:多见于老年人,创伤小,低能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓骨骨折。;分类;Ruedi-Allgower分类
Ⅰ型:无明显移位的
“T”形劈裂骨折
Ⅱ型:关节面劈裂,
骨折线明显移位,
中度粉碎性
Ⅲ型:胫骨远端关节面
及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。;2,Ovadia 和Beals的改良 Ruedi-Allgower分 类
Ⅰ型:无移位
Ⅱ型:较小移位
Ⅲ型:关节面骨折,伴有几个大骨折块
Ⅳ型:关节面骨折,有多个骨折块,还有
干骺端骨缺损(压缩)
Ⅴ型:关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。;3,AO分类
A,关节外骨折
B,部分关节面骨折
C,完全性关节面骨折;A1,关节外骨折,局限于干骺端螺旋形,横行
A2,关节外骨折,干骺端有蝴蝶形(楔形)
骨块
A3,关节外骨折,干骺端粉碎性骨折。;B1,部分性关节面骨折,单纯劈裂骨折
B1,部分性关节面骨折,劈裂加压缩
B1,部分性关节面骨折,粉碎加压缩
;C1完全性关节面骨折,关节面仍保持完整。
C2完全性关节面骨折,关节面完整干骺端 粉碎。
C3完全性关节面骨折,关节面和干骺端都
粉碎。;;各种方法中以Ruedi-Allgower分类用得最多;胫骨pilon骨折,不单是胫骨问题,腓骨也可有问题。发生在胫骨的有两种情况:
①爆破性骨折
②压缩性骨折
发生在腓骨有三种情况:
①腓骨完整
②腓骨骨折:单纯性
③腓骨骨折:复杂性;按排列组合,可以发生许多情况
完整腓骨: 胫骨远端爆破骨折
胫骨远端压缩骨折
单纯性腓骨骨折:胫骨远端爆破骨折
胫骨远端压缩骨折
复杂性腓骨骨折:胫骨远端爆破骨折
胫骨远端压缩骨折
;非手术治疗指征:骨折没有移位;关节面保
持正常;全身情况差,难
以耐受手术。
手术治疗指征: 骨折移位;嵌插,缺损;关
节面不平整大于 2mm;伴
有神经血管损伤;出现旋
转畸形不能矫正。;经典的四步手术法
第一步:重建腓骨
腓骨钢板内固定,
一旦腓骨重建完毕,
胫骨骨折也会得以改善。
高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的,可以以胫骨复位为手术 第一步。;第二步:重建关节面
以距骨关节面作为模板
整复关节面,以克氏针
暂时固定,也可以用空
心松质骨螺钉固定骨折块。
第三步:植骨
因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。;第四步:安放钢板
;手术体位
①仰卧位
②伤肢略抬高,髋部垫薄垫以免下肢外旋
③C-臂机放在对面
④消毒范围从足趾尖至大腿上部
⑤有植骨可能的供骨区一并消毒
⑥消毒气囊止血带;切口选择
1.前内侧切口
①切口方向:从胫骨
嵴外侧方距踝关节
5 - 8 cm处开始,
直切口至舟状骨基
部。
;②在胫前肌腱内侧切
开骨膜,保持腱鞘
完整。
③少量剥离骨膜暴露
骨折块。
④在腱鞘的后方向处
侧方剥离可以复位
前外侧骨折片。;⑤矢状面切开胫距关
节,切开处通常在
两个主要骨折块之
间
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