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第二十九章 门静脉高压症病人的护理 ——难!但可以搞定!TANG
1.解剖生理概要 (1)解剖(2)生理 2.门静脉高压症 (1)病因病理(2)临床表现(3)辅助检查(4)治疗要点(5)护理措施
第一节 解剖生理概要
门静脉的重要解剖——234(TANG) 2:介于2个毛细血管网之间; 3:主要由3支静脉汇集而成; 4:有4个侧支循环。 门静脉系统位于2个毛细血管网之间: 一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网; 另一端:肝小叶内的肝窦。 ①肠系膜上静脉 ②肠系膜下静脉 ③脾静脉 门静脉主干 门静脉侧支循环“4”(TANG) ①胃底-食道下段交通支 ②直肠下端-肛管交通支 ③前腹壁交通支 ④腹膜后交通支 记忆技巧TANG 一上一下, 一前一后。 胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。 门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG 门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG
第二节 门静脉高压症
(一)病因、病理——TANG总结
分型 常见病因 肝前型 肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫 肝内型(95%) 窦前型 血吸虫病 窦后型 我国常见:肝炎后肝硬化。 窦型 肝后型 布加综合征、缩窄性心包炎 肝炎后肝硬化——门静脉高压(最常见):假小叶 【补充TANG】关于布加综合征 肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。 病理生理——三个典型改变: ①脾淤血、肿大,脾功能亢进; ②静脉交通支扩张,突出改变是4处交通支扩张,以食管下段及胃底交通支最为重要; ③腹水。 (二)临床表现 1.脾大、脾功能亢进。 脾为什么会大?TANG 答:门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。 憋 2.呕血和黑便 食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克; ①肝功能损害——凝血功能障碍; ②脾功能亢进——血小板减少。 ——出血不易自止。 大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。 3.腹水——腹部膨胀,移动性浊音(+)。 4.其他 ①消化吸收功能障碍或营养不良; ②全身出血倾向——鼻与牙龈出血; ③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。 【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱(TANG) (三)辅助检查 1.实验室 ①脾功能亢进——全血细胞计数减少,以白细胞及血小板最为明显。 ②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置;凝血酶原时间延长,血清氨基转移酶及血清胆红素升高等。 2.影像学 ①B超——肝硬化、脾大,有无腹水以及门静脉扩张。 ②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。 ③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影——确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。 (四)治疗原则 1.非手术为主。 2.手术适应症: A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血; B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进; C.顽固性腹水。 3.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗 (1)断流术: 效果较好——贲门周围血管离断术(切除脾,同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支)。 (2)分流术: 门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。 脾-肾静脉分流术(TANG) 断流,还是分流?(TANG) (3)肝移植。 2.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。 3.顽固性腹水——肝移植,或腹腔静脉转流术。 (五)护理措施 1.术前 (1)保护肝脏: ①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量,应补充支链氨基酸,限制芳香族氨基酸; ②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素K; ③适当使用保肝药物,避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素(有害肝功)。 (2)防止出血——重要的细节! ①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重; ②避免干硬食物或刺激性食物;饮食不宜过热:口服药片应研成粉末冲服。 ③一般不放置胃管,必要时选细软胃管以轻巧手法插入。 (3)分流术前: ①术前2~3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病; ②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。 2.手术后护理 (1)重点——防止血管吻合口破裂出血: ①48小时内平卧位或15°低半卧位; ②翻身动作宜轻柔
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