课件：弥漫性轴索损伤.ppt

2.双侧大骨瓣减压效果好点。“冠状瓣”双侧骨窗均不容易开得很大，减压效果不好，甚至有部分脑组织嵌顿在骨窗处，形成切口疝，加重了颅内高压；为兼顾双额叶脑挫伤，我经常是扩大冠状切口，或者将双侧大骨瓣切口在中线处相连。两侧同时开颅，近乎同时剪开脑膜可以有效的防止脑膨出的发生。 3.骨窗做大，做低，颅底坏死组织要清除，但电凝要少用，一般脑组织上出血压迫就可止血。 4.术后强力脱水，并使用白蛋白、血浆等。特别要注意营养以及水电解质的平衡。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 弥漫性脑肿胀病因 弥漫性对称性全脑肿胀的直接原因： （1）全脑血供血氧障碍； （2）全脑血管自我调节机制障碍。 弥漫性脑肿胀病因 具体来说的病因有：（1）癫痫的持续状态或者癫痫的频繁发作引起脑缺氧，尤其在小儿很容易发生；（2）颅脑外伤后弥漫性轴索损伤（有时CT见不到挫伤灶和微小出血点），多为剪切力性脑损伤；（3）少量SAH诱发全脑脑血管痉挛；（4）心源性：如一过性心脏骤停； （5）肺源性：弥漫性肺部病变；通焕气障碍（6）血液源性：急性亚硝酸盐中毒； 弥漫性脑肿胀手术 对于无血肿占位效应此类的病人。 （1）双侧对称性大骨瓣减压术； （2）一侧大骨瓣减压加对侧对称性小骨瓣减压术。 双侧大骨瓣手术 方法如下：根据病人术前CT脑肿胀的程度，脑池、脑室闭塞的程度，脑挫裂伤是否广泛的程度，硬膜下血肿分布的情况及双侧颅骨骨折、脑挫裂伤的情况判断术中发生脑膨出的可能性，可能性大者，术前要设计双侧大骨瓣切口，平卧位全头消毒，中间分割铺巾，垫肩先作占位大侧，若硬膜张力很高，悬吊硬膜后先不剪开，包扎后转头，对侧垫肩作对侧去骨瓣减压.暴露硬膜并悬吊，不剪硬膜。再转向对侧剪开硬膜清除血肿和挫伤脑组织，彻底止血，关颅，再转头处理对侧后关颅。虽然术中不断转头垫肩，但处理起来减压充分，从容不迫。有一点需说明，在对侧去骨瓣后一定不要剪开硬膜，待占位大侧（首开侧）处理好关颅后才能剪开，因为大多脑中线对侧移位明显，若先剪开硬膜处理对侧则移位更大，这样对脑子有很大损伤。 二：呼吸道管理相关问题 神经外科 杨刚 化痰、利痰 1.多次少量饮水，缓冲气道干燥，稀释痰液； 2.增进营养； 3.湿化气道，雾化吸入，化痰药物； 4.抬高床头，体位引流。 翻身拍背 翻身拍背时，将指掌卷曲成覆碗状，五指并拢，掌指关节屈曲呈120°角，指腹与大小鱼际肌着落，运用腕关节用力，自胸廓边缘向中心（由外向内）由下向上有节奏地叩拍病人的背部(另外嘱发病的人深吸气)。叩击时，力量要适中，过轻效果差，过重病者不能忍受。另外，要注重观察病者面色及吸气状况，以免窒息等。 吸痰条件 只有那些多痰，经过适当化痰治疗还无法咳出痰液的病人，或者出于紧急气道处理的需要，才用吸痰管作气管内吸痰。 未行气管插管或气切患者吸痰要点 操作要点：A 吸痰管应经鼻道进入，而不是口腔。难度差别很大的。B。半坐卧位，头高约45度角，比较容易进入。C。吸痰管要先润滑好。估计管尖近至咽喉时，观察胸部起伏，在吸气时（声门开放）迅速把吸痰管插进去。吸痰时间不应超过15秒。如见病人呛咳反应或有痰液吸出，是成功的标志。 常见问题 呕吐处理：口腔如一只杯子。仰卧时杯口在上，杯底在下，如果呕吐，则发生误吸难免。所以，呕吐时要将“杯子”放平或朝下，使呕吐物排出来。即可将头或转侧，或直立，或面朝下。 心率减慢心跳骤停，多与缺氧与迷走神经受剌激相关。拔出吸痰管，给氧后一般可以很快恢复，如有必要，常规CPR。 常见问题 最重的是，整个过程一定要保证够的供氧，随时观察病人生命指征（HR，SpO2），如有严重不良反应，迅造速仃止操作，对症处埋。 对于新生儿,操作相当不同.没有经过专门训练，最好别做。 气管插管或气切患者吸痰要点 首先 痰液不是匀质的，其中会有大小不一的痰块，会对吸痰效率产生影响。 其次 不论是气管插管还是气切得病人，在吸痰过程中吸痰管经过的路径是不平整、不光滑的，可能会有痰痂、增生粘膜、松散的上皮等障碍。 第三 使患者出现咳嗽这一第二动力，有效帮助吸痰。 具体方法 1.插入时解除负压，退出时才加上负压（插入时和退出时都要适当的旋转吸痰管）！即使在很浅的地方看到痰也不加负压吸。  2.尽量深插 当然是为了刺激咳嗽，利于排痰。当然，对于气道痉挛极为严重的患者此点不宜。 3.倒退、旋转、负压 ：粘膜损伤难以避免，但这样确实是最小的。在吸痰时，倒退的速度比前进的速度快，我想这还是与软管和着力点位置有关，再加上旋转，很大程度上减少了与非平面接触时间，又可多角度吸痰。 附：神