课件：慢病访视之中风.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 急性脑卒中血压处理研究 研究发现：急性脑卒中患者中50~70%住院时有高血压，收缩压大于140mmhg，一系列测量结果显示大部分卒中患者入院后6~10小时内的血压将有自发的下降。自发血压下降常发生在轻微卒中患者，而在中度卒中患者中血压常常升高。研究还发现，收缩压在140~180mmHg的预后相对较好。 急性脑卒中血压处理研究 原因是低血压能引起缺血带的低灌注，而高血压可能促成脑水肿并且可有心脏并发症。专家认为：①对患病前有高血压病史，且一直服药控制的患者，只要血压不是很低可继续服以前的药物。②对无高血压病史或有高血压病史没服药的患者应谨慎处理。 对急性脑卒中患者紧急处理的高血压：高血压脑病、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗塞。 中国指南（2007） 急性脑卒中血压处理推荐意见（共识）: 早期脑梗塞：血压持续220/120mmHg时可缓慢降压。 出血性脑梗塞：血压180/105mmHg时应压降 溶栓治疗前后：血压180/105mmHg压降 脑梗塞恢复期：血压140/80mmHg 脑出血：血压持续200/110mmHg可降压至略高于病前水平或180/105mmHg左右。 SAH降至正常或起病前水平。 脑卒中的脱水治疗 无颅内高压时不需使用 有颅内高压时可用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿。但并非一出现脑卒中就存在颅内高压，就应用甘露醇，这样非但无益，反而加重病情。 对严重大血管梗死可行早期手术，开颅去骨片减压术（中国指南）。 缺血性脑卒中的特异性治疗 改善血流：溶栓、抗血小板、抗凝、降纤 神经保护 溶栓治疗建议（中国指南） 对经严格选择的发病3小时内的脑梗塞者应积极采取静脉溶栓治疗 首选rt-PA 无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。 发病3~6小时可采用尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 对发病6小时以内的脑梗塞者，在有经验和条件的单位可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应症可放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。 溶栓适应症 年龄18~75岁 发病6小时以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。 脑CT以排除脑出血，且无早期脑梗塞低密度改变及其他明显早期梗塞改变。 患者或家属签字同意书。 溶栓禁忌症 既往有颅内出血，包括可疑SAH 近3个月有脑梗塞或心肌梗塞史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3个月有胃肠泌尿系统出血；近两周进行大的外科手术；近一周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤的证据，已服抗凝药；48小时内接受过肝素治疗；血小板少于10万；血糖小于2.7；血180mmHg,舒张压100mmHg；妊娠；不合作。 溶栓治疗方法 尿激酶100~150万iu,溶于生理盐水中，先静脉推注10%，其余持续静滴，30分钟滴完。 Rt-PA:剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），先推10%（1分钟），其余剂量连续滴，60分钟滴完。 溶栓治疗注意事项 将患者收入ICU或卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估，在静脉点滴过程中，1次/15min,随后6小时内，1次/30min,此后1次/60min,直至24小时。 患者出现严重的头痛，急性血压增高、恶心、呕吐，应停药，紧急头颅CT. 血压的监测：溶栓最初2小时以内，1次/15min，随后6小时内，1次/30min,此后1次/60min,直至24小时。如果收缩压≥185mmHg,或舒张压≥105mmHg更应多次测压，可酌情选用B受体药，如拉贝洛尔，若收缩压≥230mmHg,或舒张压≥140mmHg可静滴硝普。 静脉溶栓后，继续综合治疗，24小时内一般不用抗凝、抗血小板药 24小时以后无禁忌症者可用阿司匹林300mg/d，共10天。 抗血小板治疗（中国指南） 多数无禁忌症的不容双患者在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林 溶栓的患者在溶栓24小时以后使用阿司匹林，或氯比格雷，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 推荐剂量：阿司匹林150~300mg/d,4周后改为预防量（50~150mg/d） 抗凝治疗 降纤治疗 神经保护 胞二磷胆碱：中或重度急性缺血性脑卒中24小时内使用胞二磷胆碱可增加3个月时全面恢复的可能性。 缺血性脑卒中的一级预防 危险因素干预：调整生活习惯，多吃蔬菜水果，戒烟、适量饮酒、控制血压在120/80mmHg 控制血糖、血脂。 阿司匹林可用于冠心病风险高的患者，也可用于卒中风险高的患者、年龄45岁的女性（100mg,qod） 不推荐用于男性预防卒中 不推荐长期服用vitC\vitE. 缺血性脑卒中的二级预防 抗血小板