危重病人的护理_评估(已修改).pptVIP

* 会 阴 检查尿道口有无渗液、有无漏尿 尿管型号，有无标识，有效期 检查卫生情况（有无大便，尿片干洁否） 皮肤情况，骶尾部及肛周 骶尾部皮肤发红： 与消瘦有关 * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 手 部 看皮肤：颜色、状态（有无破损、 水肿） 约束部位：皮肤、松紧 问题：引流管的放置是否合理 * 手 部 问题: 水肿 甲床轻微紫绀 肢端皮肤湿冷 感受：温度 检测：毛细血管充盈时间 思考： 休克血压低，使用血管活 性药物，末肢循环差。 贫血。 无自主活动，静脉回流差 * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 脚 部 检查皮肤：温度、灌注 检查有无伤口、水肿 检查双腿是否有DVT 检查足下垂 活动度 问题：体位舒适否？ * 生理检查方式——由头到脚（head to toe） 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ * 背 部 检查：有无伤口、水肿，有无压疮或压红 问题：骨突出部位有压红 思考：气垫床充盈过度？ 翻身频率不够？ * 仪器物品的评估 参数设置（报警、频率） 五常法管理床单位物品 问题： 心率报警关闭 血压自动测量时间间隔为1h 呼吸机分钟通气量报警限为 4～40L 导线凌乱 * 即刻要处理的问题：现存的、紧急的、可马上解决的 本班需要持续处理的问题：并发症的观察与预防、治疗效果评价 * 即刻处理的问题 调整气管导管位置 绑绳位置更换，保护皮肤 调整仪器报警及测量参数设置 抬高双手 枕头过膝，保持舒适体位 * 护理持续处理的重点问题 呼吸系统：加强中下肺排痰，加强气道湿化及雾化,VAP预防，此患者一定是禁止拍背的。 循环系统：纠正低血容量，维持血压正常，注意个性化液体管理，注意输液速度 消化系统：观察腹部有无腹胀的情况，了解胃肠功能恢复情况 神经系统：瞳孔、意识观察 其他：预防出血、DVT的预防、皮肤护理 * 小结 护理评估可以发现患者目前存在的问题。 护理评估可以前瞻性的找到患者可能出现的问题。 从症状观察、护理技术到患者，护士要紧紧联系患者的临床表现，应用掌握的知识与技术，正确综合的评估患者，分析原因，找到问题，解决问题。 * 服务理念中的“点点” ◆理解多一点 真情浓一点 ◆学习勤一点 品质高一点 ◆理由少一点 效率高一点 ◆处理问题灵活点 工作过程用心点 ◆对待同事宽容点 互相协作快乐点 * 危重患者的护理评估 茂名市人民医院外科ICU 罗艳* 主要内容 1 2 临床个案实践 3 小结 简介护理评估 * how What Why Who When 护理评估 系统分析 * what——什么是护理评估？ 护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或借助工具和传统的生物医学检查方法、心理测定等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象,以及心理、社会、家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理评估方法. 裘爱萍．522例护理评估质量分析与探讨[J]．医学理论与实践，2001，14(8)：805． * 护理评估—— 护士用自己的感官或传统的工具 找出患者正常或异常征象，提出问题。 细致的观察 系统的检查 * Why——为什么要强调护士对危重患者进行评估？ 是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步。 危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士去掌握患者的病情，并加强其往后之护理决策及行动，预防并发症。 一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。 * Who 执行者——护士· 护士要有护理专业知识和经验的准备。 要掌握常见病的症状和体征。 要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅助检查等 要掌握科学的评估方法：危重病评分系统 * When—什么时候进行护理评估？ 紧急时刻：正确、快速、有效评估 1 交接班时：全面评估 2 工作时：有重点、动态评估 3 * How——怎么进行评估？ 危重病人的护理评估 阅读病历 生理检查 评分系统 沟通观察 * 生理检查 4种基本检查技术 视诊、触诊、叩诊、听诊 检查方式 * 检查方式 重点式评估 应用于患者处于危急状况（ABCD） 从头到脚趾式 应用于危重病区（如ICU,CCU,AE）一种快速及重点式的评估 系统式 传统按身体每个系统逐一检查 特殊情况式 1）心跳骤停 基本评估（ABCD）→进一步评估（ABCD） 2）外伤患者 A→B→……I→J * * 病例： 患者，陈