行政许可申请表.doc

PAGE 行政许可申请表 申请项目 申 请 人 申请日期 徐州市卫生局制 填表说明 一、本表用于申请徐州市医疗机构设置审批。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 四、具体说明 1、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资（合作） e.其他； 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）a.社会 b.内部； 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。 五、申请单位（人）应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，每类资料应插入页码，并逐页加盖公章，个人申请的逐页签名。 六、申请单位（人）填写完毕，将申请表和所附材料送交徐州市政府行政服务中心卫生服务窗口。新城区 电话：0516 2 - 设置医疗机构申请 被申请机关：徐州市卫生局 设置单位（人） 地 址 邮 编 联系人 电 话 申请核定 项目名称 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金(资本) 其 他 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） 材料名称 页数 □ 1、徐州市医疗机构设置审批申请表 □ 2、《医疗机构名称申请核定表》（需要省级或部级核准的名称）； □ 3、可行性研究报告； □ 4、选址报告； □ 5、建筑设计平面图及周围环境示意图； □ 6、设置申请单位(人)的基本情况证明； □ 7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书； □ 8、房屋使用权证明或租赁合同 □ 8、设置申请人资信证明； 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 设置单位（人）： （章） 年 月 日