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偏瘫训练 南医大一临康复医学系 於伟 yuyuweiwei1177@163.com 概述 脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高 中国城乡发病率约为120~180/10万，年死亡率约60~120/10万，致残率约86.5% 脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20% 康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。 背景 生活水平提高 生活节奏加快 生活压力提高 营养摄入提高 运动减少 三高发生率提高 脑血管意外发生率提高 致残率很高 解剖生理 皮层 内囊 丘脑、小脑 脑干 中脑、桥脑、延髓 脊髓 锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束） 主人体随意运动 锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成） 主人体的肌张力和各种反射调节 危险因素 高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、 吸烟、避孕药。 饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮 食、个性。 年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避 免的危险因素 脑血管 颈内动脉（占4/5血流） 大脑前动脉 大脑中动脉 锥-基底动脉（占1/5血流） 大脑后动脉 脑血管意外 CVA/脑卒中 脑动脉系统病变引起， 血管痉挛、闭塞(脑梗)、或破裂(脑出血) 造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害（一般单侧） 偏瘫 指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外系的损害。 损伤影响 锥体束功能损坏：随意运动功能丧失，出现偏瘫。 锥体外系功能损坏：肌张力异常，协调运动能力失常。 低位中枢失去了控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现。 分类 缺血性：短暂性脑缺血发作 脑血栓 脑栓塞 出血性：脑出血 临床分类 缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA） 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis） 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism） 出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage） 出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage） 临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断 CVA临床表现 意识障碍 三偏征 颅高压症状 言语障碍、认知障碍 感觉障碍、吞咽障碍 平衡障碍、共济失调 大、小便失禁 体检：血压变化等 病理生理 锥体束功能破坏－－随意运动功能丧失，出现偏瘫 锥体外系功能破坏－－肌张力异常、协调运动能力失常 低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现 正常运动模式 姿势调节的随意控制 泛化运动 关节活动的交互抑制 分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动 运动发育规律 平衡调节反应 偏瘫对功能影响的特点 1、粗大异常的运动模式：联合反应 共同运动 2、反射调节异常 3、肌张力异常 4、平衡功能异常 5、姿势、步态异常 6、精细、协调控制能力减退 7、其他：精神障碍、面瘫、吞咽障碍 联合反应 偏瘫病人受累侧完全不能产生随意收缩 当健侧肌肉用力收缩(抗阻明显),其兴奋性可波及患侧 引起患侧相应肌肉收缩 一般伴痉挛出现,痉挛越高,联合反应越强 早期出现 不可随意启动,可控制 共同运动 希望完成某项活动引起的一种组合活动 参与的肌肉和肌肉反应强度都是相同的 上肢屈肌共同运动、下肢伸肌共同运动 随意诱发（启动），不随意志改变（控制） 反射异常 损伤平面以下低位中枢反射亢进 脊髓反射——腱反射亢进 延髓反射——姿势反射亢进 已被抑制的一些原始反射释放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmann`s） 巴彬斯基氏征(Babinski) 损伤平面以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失 肌张力异常 不同时期，情况不同 肌张力一过性低下至正常 肌张力低下至增高再至正常 肌张力低下至增高后持续性痉挛状态 持续低张力状态 肌痉挛的评定（改良Ashworth法） 0级：无肌张力增加 1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸