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血流动力学监测 时间：2013年4月 参加人员： 概 述 血流动力学：流体力学(容量、流量、阻力、做功等) 广义：循环系统功能监测 狭义：肺动脉漂浮导管 历 史 1962年 Wilson 床边中心静脉压监测 床旁有创血流动力学监测开端 中心静脉压：估测右室舒张末压 左室舒张末期容积/压力 用 途 监测心腔内压力 测定心排出量 测定人体中央温度 采取混合静脉血标本 中心静脉输液 RVEDP/LVEDP的测定 心排出量测定 热稀释法 CCO PiCCO NiCCO：无创心功能监测 适应证 任何原因引起的 血流动力学不稳定 氧合功能改变 或存在可能引起这些改变的危险因素 概括 明确诊断 指导治疗 诊断应用 肺水肿的鉴别诊断 休克的鉴别诊断 肺动脉高压 心包填塞 急性二尖瓣关闭不全 右室梗塞 指导治疗 指导液体量的管理 调节肺水肿时的液体平衡 降低充血性心衰患者的前负荷 维持少尿型肾衰患者液体平衡 指导休克治疗 指导血容量的调整和液体复苏 调节正性肌力药和血管扩张药的剂量 指导氧代谢的调节 机械通气时调节容量和正性肌力药 禁忌证 无绝对禁忌证，下列情况应谨慎使用 ①肝素过敏 ②穿刺局部疑有感染或已有感染 ③严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝 ④完全性左束支传导阻滞 ⑤心脏及大血管内有附壁血栓 漂浮导管置管 置管途径 到达右心房的距离(cm) 颈内静脉 15~20 锁骨下静脉 10~15 股静脉 30~40 左或右贵要静脉 40~50 测压系统的准备  压力监测系统包括： ①导管和测压连接管 ②压力传感器 ③冲洗装置 ④压力监测仪 压力测定的注意点 ?压力传感器的连接 ?参照点的选择及调零 ?测压系统的阻尼检测 ?测压系统的通畅及冲洗  正常压力波形 1.心房压力波 2.心室压力波 3.肺动脉压力波 4.肺动脉嵌顿压波 右心房压力波形 右心室压力波形 肺动脉压力波形 肺动脉嵌顿压力波形 导管尖端的理想位置 导管尖端是否位于III区 导管头端位于非III区的判断 1. PAWP波形不具有LAP波形特征 2. ?PAWP ?PAP (Inspir vs expir) 3. ?PAWP ? ?PEEP (?PEEP) 4. PEEP weaning, ?PAWP ?RAP 并发症 置管并发症 出血、血肿、气胸、血胸 心律失常 导管打结 留管并发症 心律失常 肺动脉破裂 血栓 感染 血流动力学测量指标 直接测量 间接测量 直接测量指标 平均动脉压(MAP) 右房压(RAP) 平均肺动脉压(PAP) 肺动脉嵌顿压(PAWP) 心排出量(CO) 间接测量指标 心脏指数(CI)=CO/BSA 每搏输出量(SV)=CO/HR 每搏指数(SVI)=SV/BSA 体循环阻力(SVR)=80?(MAP?CVP)/CO 体循环阻力指数(SVRI)=80?(MAP?CVP)/CI 肺循环阻力(PVR)=80?(PAP?PAWP)/CO 肺循环阻力指数(PVRI)=80?(PAP?PAWP)/CI 左室每搏功指数(LVSWI)=SVI?(MAP?PAWP) ?0.0136 右室每搏功指数(RVSWI)=SVI?(PAP?CVP) ?0.0136 压力监测指标及意义 右房压 反映右室舒张末容积 肺动脉嵌顿压 评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷 不等同于肺毛细血管压 不全等于左心前负荷 动脉血压和CVP/PAWP关系 CVP/PAWP BP 临床意义 处理原则 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功不全 强心舒血管 正常 低 CO低或血容量不足 补液试验 鉴别休克类型 休克类型 BP HR CO SVR CVP/PCWP 低血容量休克 ? ? ? ? ? ? 心源性休克 ? ? ? ? ? 感染性休克 ? ? ?－? ?－? ?-= 梗阻性休克 ? ? ? =- ? ?-= 临床综合应用 心功能分区图 心功能曲线 血流动力学“ABC”理论 * * ？？ x Y * * *