课件：人工气道如何科学管理.ppt

气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌. 湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统. 湿化的实现 湿化器(加热、非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注 加热湿化器 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。 非加热湿化器 (鼓泡式) 雾化加湿 　　利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。 热湿交换器(人工鼻) 　　通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。 COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过低和痰极粘稠患者不宜使用。 湿化液选择 湿化液的种类有： 无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。 生理盐水：等渗，维持纤毛功能，较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。 0.45％氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。 1.25％碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可以软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠 气管内滴注 气道内滴注液体：不科学，但广泛应用 1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差， 2、建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行 3、临时可用2－3％苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入 4、5％苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗 湿化满意：分泌物薄稀，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅； 湿化不足：分泌物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重； 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。 气道湿化效果判断 五、VAP预防 强调手卫生 常规半卧位 保持气囊合适压力 清除气囊上滞留物 加强口腔护理 呼吸机管路的消毒灭菌 MQI.8.6.4 重症医学科有明确的质量与安全指标（详见本标准第七部分），医院与科室能并定期评价，能提出持续改进的具体措施。 ? ? 【达到“C”级】 1.医院对重症医学科有明确的质量与安全指标。 2.在申请评审前已执行。 3.有必要的主管的职能部门监管。 4.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。 5.相关工作统计指标。 1)非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。 2)呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。 3)呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（‰） 4)中心静脉导管相关性血行性感染率（‰） 5)导尿管相关的泌尿系感染率（‰） 6)重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE Ⅱ评分，%）。 7)重症患者压疮发生率（APACHE Ⅱ评分，%）。 8)各类导管管路滑脱与再插率（%）。 9)人工气道脱出例数。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1.科室能定期评价，有记录。 2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。 3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应 1.在申请评审前已执行一年以上。 2.与国内、国外先进医院的指标比较，体现本科能力、质量与安全的地位。（提供年度质量报告，見MQI.8.2.3） 三级综合医院评审标准 （工作任务分工明细）? 强调洗手！！ 多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。 调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。 VAP 的预防 吸痰前后、接触呼吸设备前后、 病人呼吸道分泌物接触前后要洗手. IA 类 VAP 的预防 气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引 如无禁忌症，将床头抬高至少30度