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2019-05-01 发布于湖北
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护理表格书写规范.doc

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湖南师大附属湘东医院护理表格书写规范及管理要求　　　一、护理文书管理规定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（5）瞳孔：观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为mm，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除以“○—×”表示。　 (6)出入量　　 1）入量：单位为“毫升（mL）”,水样大便或便血时单位用“mL”。　 3）出入水量总结：在入量栏目内注明“日间小结”（7:00—19:00的出入水量）；或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出水量记录在出量；栏内，在其总数下用红墨水笔标识双红线，将总出入量记录于体温单的相应栏内。　　　）”，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。　　（9）病情观察及措施：简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施。　　　　　　　　　　　　外科病人病情观察记录单　　　科室床号姓名诊断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　