人工全膝关节置换术围手术期镇痛管理-孙小东课件.pptVIP

* 以上迁改数量均为施工图评审确定的数量，项目具体内容详见相关设计图纸。乙方需按批准施工图完成各杆线线路及设施安装、征地及青苗补偿、验收资料等工作。 人工膝关节置换围手术期镇痛管理 阳江市中医医院 骨关节科 孙小东 2016.12 人工膝关节置换围手术期镇痛管理 概述 TKA术后疼痛机制 镇痛策略 目标 概 述 人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty , TKA） —— 解除膝关节疼痛 —— 重建膝关节功能 TKA日趋成熟 TKA数量10%-20%递增 概 述 TKA术后 60%会经历严重疼痛 30%为中等度疼痛 95%产生焦虑不安 Bonica, Postoperative Pain.Philadelphia,1990,P461 McHugh GA, physical functioning and quality of life of individuals awaiting total joint replacement .JEvalClinPract,2008,14(1):19-26 疼痛：TKA围手术期最主要问题 概 述 脉搏 血压 体温 呼吸 疼痛: 第五大生命体征 概 述 TKA术后疼痛 影响术后的早期功能锻炼 延迟关节功能恢复 深静脉血栓 肺栓塞 感染 …… Buvanendran A, et al. JAMA. 2003, 290(18): 2411-8 吴海山.全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考.实用医学杂志2007,23 (18):2814-5 TKA术后良好镇痛 —— 手术成功的关键因素之一 概 述 TKA术后疼痛机制 机 制 手术或创伤 外周炎症反应 中枢COX-2表达增加 痛觉超敏 术后急性疼痛 中枢神经可塑性改变 慢性疼痛 持续存在 持续存在 Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827):471-5 手术切口局部的炎症反应 纤维膜离子 通透性 改变疼痛的强 度和持续时间 炎性介质 激肽类、5-羟色胺 组胺等 直接或间接 感觉纤维的代 谢和兴奋性 止血带的原因 血管内皮损伤 肌肉损伤 神经损伤 术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤） 血管内皮 CoX-2、PGs 炎性介质表达 血管内皮损伤 氧自由基释放 炎症介质 疼痛介质 细胞因子、趋化因子 细胞粘附分子 5~20min内增加 肌肉损伤 缺血、充血 股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤 神经损伤 神经： 神经周围微血管： 止血带压力 缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹 异常和水肿，使局部组织内 营养缺乏，神经轴突发生变 性 疼痛阈值下降 “痛觉致敏”作用 伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应 疼痛阈值下降 痛觉致敏 传入感觉神经元痛阈降低 功能锻炼 功能锻炼t 手术区域血液机化、瘢痕组织形成、软组织及韧带收缩 切口及韧带的张力较大 术后锻炼引起的疼痛是一种压力源，并伴有强烈的情绪色彩，这种负面情绪会使患者的疼痛感觉放大。 胫骨髓腔压力改变 手术后疼痛 慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。 《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》 镇痛策略 人类与疼痛的抗争 止 痛 安全镇痛 舒适镇痛 发现止痛物质 新药的研制 最小有效剂量 个体化给药PCA 多模式镇痛 超前镇痛 围术期镇痛的新理念 围手术期镇痛≠手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化… 预防性镇痛 Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555. 普遍理解的临床和实验研