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困难气道管理的新进展 北京大学人民医院麻醉科 于　　玲 困难气道的定义 受过常规训练的麻醉医师所面临的面罩通气困难和/或气管插管困难的临床状况。 困难气道是由病人因素、临床装置以及操作者技术等多方面因素复杂作用的结果。 困难气道的描述 面罩通气困难 喉镜显露困难 气管插管困难 气管插管失败 面罩通气困难 麻醉医师无法采用纯氧和面罩正压通气使麻醉诱导前SpO290%的患者在麻醉诱导后仍维持SpO290%。 面罩密闭不严、过多的漏气、气体进出阻力过大。 面罩通气不足的体征：胸廓；呼吸音；气道梗阻；紫绀；胃扩张；SpO2下降；CO2呼出过少；呼气流降低；血流动力学变化。 喉镜暴露困难 采用常规直接喉镜经多次尝试均不能显露声门的任何部分。 气管插管困难 在合并或不合并气管病变的情况下，需要多次（3次）尝试方获得气管插管成功。 气管插管失败 经过多次气管插管操作仍无法将气管导管插入气管。 气道评估 病史　床旁的详细询问病史以及认真回顾医疗记录可能有助于发现困难气道 物理检查　应该从多方面评价气道特点 术前气道物理检查的内容 气管插管困难的预测 张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 1.0 cm 颈部后仰度 仰卧位下做最大限度仰颈，上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度 90° 正常 80° 颈部活动受限 　备注：枕骨粗隆的位置很容易找到，先把手指放在颈后凹陷处，以此处为起点向头顶方向移动，第一个突起的最高点就是枕骨粗隆 甲頦间距 颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难 6.0~6.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管 下颌骨水平长度 从下颌角至頦凸的长度 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高 下颌骨水平长度 从下颌角至頦凸的长度 9.0 cm 插管困难机率很小 9.0 cm 插管困难机率很高 Mallampatis 试验 病人用力张口伸舌窥视咽部结构 Ⅰ类 见软腭、咽门弓和悬雍垂 Ⅱ类 见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖 Ⅲ类 仅见软腭 Ⅳ类 未见软腭 Cormack 分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂 其它评估 建议对那些预计可能发生困难气道的患者使用其它评估方法。放射学检查，间接喉镜检查，光导纤维支气管镜检查，直接喉镜检查。 处理困难气道的基本准备 至少准备一个便携式的储物箱，内装处理困难气道的装备以随时备用。便携式储物箱内的装备还应该根据操作者的特殊要求、偏好及操作技术定制。 专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品 1 常规应用的各种式样和型号的硬质喉镜片，包括一个硬质纤维喉镜 2 各种大小及分类的气管插管 3 气管插管引导物，例如半硬质短导芯，可通气的导管更换器，光杖及导管钳 4 各种大小及分类的喉罩、插管型喉罩和食管引流型喉罩 5 可弯折的纤维插管设备 6 逆行插管设备 7 紧急情况下建立非创伤性气道通气的装置。例如食管气管联合插管、中空的喷射通气杆、经气管喷射通气装置 8 在紧急情况下建立有创性气道的设备（如环甲膜切开术） 9 呼气二氧化碳监测器 困难气道的处理 告知患者（或监护人）其可能的风险和有关处理方案； 确定至少有一位助手能够在紧急情况下为困难气道处理提供帮助； 在处理困难气道之前预先用面罩进行氧合； 在整个处理困难气道的过程中积极寻找机会补充氧气。包括经鼻导管、面罩、喉罩吸氧，气体吹入法或在尝试气管插管时进行喷射通气，并且在拔管后经面罩或鼻导管给氧。 困难气道管理策略 1.评估发生以下4种临床常见基本问题的可能性和影响，是单独发生还是合并发生： 　a 通气困难 　b 气管插管困难 　c 患者不能合作 　d 气管切开术困难 2.考虑以下三种基本处理方法的相对临床优势及可行性 　a 清醒气管插管 全麻诱导后插管 　b 使用无创技术开始气管插管 使用有创技术 　c 在尝试气管插管时保留自主呼吸 消除自主呼吸 3.确定初步的或偏好的方法用于： a 清醒气管插管 b 患者能够进行有效通气但气管插管困难 c 危及生命的情形，即患者即不能有效通气也不能进行气管插