课件：急性肾炎与急进性肾炎.pptx

病例分享 虞笑娟 病例一 女性 ，16岁 主诉：咽痛2周,尿色变红5天,眼睑、双下肢水肿4天。 基本病史：患者2周前受凉后出现咽痛。5天前无明显诱因出现全程肉眼血尿,为浓茶色,不伴尿频、尿急、尿痛。无发热、无腹痛、口腔溃疡、关节疼痛、皮肤红斑及出血点。4天前发现眼险及双下肢水肿,诉尿量减少,约400ml/d,测血压160/100 mmHg。查尿常规:蛋白(++),红细胞(++++),白细胞(+),细菌数正常。肝肾脂糖电解质:白蛋白及肝肾功能均正常。自发病以来,体重增加约2kg。既往体健,无肾病家族史及遗传病家族史。 体格检查 血压155/95mmHg。神志清,全身无皮疹,颜面、眼睑水肿,咽腔充血,双侧扁桃体Ⅱ~Ⅲ度肿大,心肺检查无异常,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢轻度指陷性水肿,神经系统检查无异常。 辅助检查 1.血常规提示血红蛋白110.0g/L;尿常规:尿蛋白定性(+++),红细胞总数7691/uL,白细胞344/μL;24小时尿总蛋白量3.18g;肝肾脂糖电解质:肌酐59umol/L,尿酸218umol/L,总蛋白58.6g/L,白蛋白36.2g/L,总胆固醇3.56mmo/L,甘油三酯0.888mmo/L。凝血功能正常。2.尿红细胞形态以变形红细胞为主。3.血清补体C3 0.10g/L;抗链“O”306.39U/ml。4.咽拭子正常菌群生长,尿培养无细菌生长。血链球菌培养阳性。5.肝炎甲乙丙丁戊前S1抗原抗体系列、肿瘤指标(CEA+CA199+AFP+CA125)、抗核抗体系列(ANA+ dSDNA+RNP+Sm+SSa+SSa52+抗SSB+抗Scl-70+抗Jo-1)、MPO+PR3、抗肾小球基底膜抗体、p-ANCA+c-ANCA均阴性,免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、血/尿蛋白电泳、血/尿轻链蛋白正常范围。 6.肾脏彩超双肾形态及大小正常。 7.胸部CT无异常。 8.肾脏病理光镜：可见1条皮髓交界,共计19个肾小球。肾小球:小球系膜细胞、内皮细胞弥漫增生,毛细血管袢腔内可见大量嗜中性粒细胞浸润。肾小管:上皮细胞空泡、颗粒变性,可见红细胞管型,多灶状管腔扩张、细胞低平、刷状缘脱落。肾间质:灶状水肿伴淋巴、单核细胞浸润。小动脉:未见明显病变。免疫荧光:IgG(+++),IgM(+),lgA(-),C3(+++),C4(-),Clq(-),系膜区颗粒状沉积。电镜结果示:肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增生,毛细血管腔内嗜中性白细胞浸润,上皮下驼峰状伴内皮下少量电子致密物沉积,基底膜无明显病变,上皮足突节段融合;肾小管:上皮细胞空泡变性,溶酶体增多;肾间质无明显病变。 诊断及诊断依据 患者血尿性质为全程、无痛、不凝,伴随有水肿、高血压,提示肾性来源可能性大。结合院外的检查结果,急性起病,之前有上呼吸道感染病史,表现为血尿合并蛋白尿、高血压、水肿,急性肾炎综合征可明确。病因上以急性链球菌感染后肾炎最常见,其他感染包括病毒(甲肝和乙肝病毒、柯萨奇病毒、EB病毒等),细菌(葡萄球菌、革兰氏阴性菌属等),立克次体,支原体,原虫,寄生虫等,也有报道。 2019-4-29 9 可编辑 鉴别诊断 急性肾炎综合征的原型是链球菌感染后肾小球肾炎,除此之外,还可由很多肾脏疾病引起 (1)IgA肾病及非IgA系膜增生性肾炎:常于呼吸道感染后发生血尿有时伴蛋白尿,潜伏期仅数小时至数天,血补体正常,病程呈反复发作。 (2)急进性肾炎:发病过程与急性链球菌感染后肾小球肾炎很相似,但患者呈进行性少尿,无尿及急骤发展的急性肾衰竭,终至尿毒症 。 (3)全身系统性疾病肾脏受累:系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜性肾炎均可呈急性肾炎综合征的临床表现,其他如各种小血管炎、乙肝病毒相关性肾炎和冷球蛋白血症、各种原因的血栓性微血管病等。但多伴有其他系统受累的表现。 治疗方案及理由 1.休息急性期注意休息,直至肉眼血尿、水肿消失,血压恢复正常。 2.饮食富含维生素的低盐饮食,肾功能正常者保持正常蛋白质摄入量1g/(kgd),出现肾功能不全者应限制蛋白的摄入,并给予优质蛋白。水肿明显且少尿者应控制水分摄入量。 3.对症治疗①利尿;②降压;③维持电解质平衡;④纠正心力衰竭。 4.感染灶治疗有感染史者,特别是细菌培养阳性时,应积极根据药敏试验选择敏感抗生素治疗。对急性肾炎迁延两个月至半年以上,或病情常有反复,而且扁桃体病灶明显者可考虑做扁桃体切除术。手术时间以肾炎病情稳定、无临床症状及体征、尿蛋白小于(+)、尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野,且扁桃体无急性炎症为宜,手术前后均应使用青霉素。 5.透析治疗适应证为:①少尿性急性肾衰竭;②高血钾;③严重水钠潴留引起急性左心衰竭者。 本病是自限性疾病,多数患者6~8周可自愈,因此常以