脑动脉瘤、动静脉畸形和烟雾病的外科治疗.docVIP

脑动脉瘤、动静脉畸形及烟雾病的外科治疗 一、概述 脑血管疾病的流行病学、分类、基本治疗方法、治疗进展情况。 脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。 分类：出血性（hemorrhagic）与缺血性（ischemic）两大类。 治疗：内科治疗（medical therapy）和外科治疗（surgery treatment）。 二、出血性脑血管病 1、颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）：多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，好发于脑底动脉环（Willis环）上。 （1）概述：颅内动脉壁的局限性异常扩张---囊状，梭形和壁间.发病率：尸检0.2-7.9%；破裂动脉瘤6-8/10万/年。脑血管意外第三位，有逐年上升的趋势。年龄：40-60岁；多以自发性蛛网膜下腔出血起病，随着诊断治疗水平的提高，死亡率以大大下降。 （2）病因：先天性和后天性（感染性、外伤性、动脉硬化性、剥离性）。 （3）病理和分类：分类：小型0.5cm；一般0.6-1.5cm； 大型1.6-2.5cm；巨大2.5cm；多发20%。 （4）好发部位：前循环：85%～95%；前交通动脉 -30%；后交通动脉 -25%；大脑中动脉 -20%；后循环： 5% ～ 15%；基底动脉 -10%；椎动脉 -5%。 （5）临床表现：出血症状：头痛，呕吐，意识障碍；局灶症状；全身表现：癫痫等。 （6）术前评估方法：临床分级（Hunt-Hess分级：I级：无症状，或有轻度头痛和颈项强直；II级： 中重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状；III级：嗜睡，或有局灶性神经功能障碍；IV级：昏迷，中度或重度瘫痪，可有早期去脑 强直和自主神经功能紊乱；V级： 深昏迷，去脑强直，垂危状态）；CT/ MRI；CTA/MRA/DSA。 （7）治疗方法： 非手术治疗：卧床4周以上；避免情绪激动或用力；止血剂；脱水降颅压；解痉治疗；脑室外引流术；控制血压；对症治疗：营养，水电平衡，防 止并发症。 手术治疗：目的：防止再破裂出血，保持载瘤动脉通畅和控制血管痉挛等；时机和适应症：I、III级病人尽早造影，手术；III级、巨大动脉瘤等，手术操作困难，应在血管痉挛和脑水肿反应消退后（14~21日）再行手术。方法：直接－夹闭或结扎，包裹 间接－颈动脉结扎，载瘤动脉阻断，孤立术（预试验及方法）。 血管内介入治疗： 2、颅内血管畸形（vascular malformation）：分类：动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)；海绵状血管瘤(cavernous angioma)；毛细血管扩张(telangiectasia) 静脉畸形(venous malformation) （1）动静脉畸形（arteriovenous malformation；AVM）的定义、临床表现、术前评估、治疗等： 定义：脑动脉和静脉间的直接交通，即动脉血液不经过毛细血管网而直接流入静脉系统。由于这一特殊病理现象，引起脑内血液动力学的一系列改变。 临床表现：脑出血 脑ＡＶＭ病人中６８%出血症状；癫痫　以癫痫为首发症状者占17－47％，主要由于脑ＡＶＭ动静脉短路盗血，周围脑细胞供血不足所致，发生率与ＡＶＭ的大小，位置和类型有关；头痛　以头痛为首发症状者占15－24％，头痛不是ＡＶＭ的特征性症状。 术前评估：CT MRI DSA EEG Spetzler分级：直径（1-3） 功能区（0-1）引流静脉（0-1）。 治疗方法：手术切除；介入治疗；立体定向放疗；联合治疗。 （2）海绵状血管瘤(cavernous angioma)：20-40岁多发；临床：癫痫，反复出血或神经功能缺损治疗方法 治疗：手术（显微，导航）立体定向放疗 观察等。 三、缺血性脑血管病。 1.分类：脑底异常血管网症；颈动脉、椎-基底动脉狭窄；急性脑血栓形成 2. 烟雾病或脑底异常血管网症(Moyamoya disease)： （1）定义：颈内动脉颅内起始段闭塞，脑底出现异常血管网。 （2）病因：大部分不清楚，和脑动脉先天的发育不良，免疫缺陷有关。有报道和家族性、HLA抗原、DNA抗体有关。 （3）临床表现：两个年龄段为主：儿童10岁，成人20-30岁 缺血：80%为儿童和青少年，表现为癫痫,短暂性脑缺血发作和偏瘫等。 出血：60%为成人，常与合并的粟粒性囊状动脉瘤破裂有关。表现为脑室(INTRAVENTRICULAR) ，脑内（INTRACEREBRA