加速康复外科的理念与意义 及护理工作.docVIP

加速康复外科的理念与意义 近年来，国际外科文献检索资料中，加速康复外科(Fast track surgery)一词 频繁出现，也有不少以此为题的文章，涉及到各个区域的手术，效果甚佳，明显的加快了病人的康复，缩短了手术后住院日。国内，外科学术会议也对此感兴趣，进行了讨论。在英语中Fast track 一词常用以描述事物能迅速完成的途径和方法，Fast track surgery 当指手术快速完成之意。但Surgery 一词在此并非单指手术操作的部分，而是指手术治疗的完整过程，涵盖术前准备到治疗结束出院。 最早，Fast track surgery 起于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，在普通外科范畴内，文献中报道较多的是结直肠外科(colo-rectal surgery)。Win 在2006 年提出Fast track colon surgery 的要点是： (1)术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人的合作； (2)适当的术前营养支持，但应避免过长时间的应用； (3)选用合理麻醉方法(胸段硬膜外)； (4)积极采用微创技术； (5)不常规应用鼻胃管和引流； (6)术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)； (7)应用持续胸段硬膜外置管止痛； (8)术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂； (9)术后早期经肠进食； (10)术后早期病人下床活动。 纵观这些措施中，除提到应用微创外科外，对结肠手术技术操作方面并没有改变与 创新之处，主要是改善了围手术期处理，采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症， 减少病人的痛苦，加速病人术后的康复。如围手术期营养支持，供氧，不常规应用鼻胃管减压，术后早期进食，早期活动等等。这些措施总的概括来讲，意在减少医疗措施带 来的应激(stress)。应激是机体受到物理性创伤、机械性损破、化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。 在fast tracksurgery 的措施中强调了应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉，术后应 用硬膜外置管止痛，并指出是胸段硬膜外，为何其主要目的在阻断交感神经对应激的反 应。当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经(afferentfiber)传至下丘脑，继经下丘脑 一脑下垂体一肾上腺素轴(hypothalamus pituitary adrenal axis，HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，致??全身性的 炎性反应。任何医疗措施有着正效应的一面，即希望在治疗上起作用的一面，但是，它也都有负效应的一面，每一治疗措施对人体都是一次刺激，将引起一定的应激反应。刺激有大有小，应激反应也随之有强有弱，且与个体的耐受性、敏感性相关。静脉注射或肌肉注射虽疼痛甚微，但对机体是一刺激、侵扰，放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、 咽部不适，其对病人的损害可以是微不足道，然而多次多样的小侵扰，也可累积、相加成为一可引起机体较大反应的应激信息。 应激信息可引起下丘脑室旁核(Paraventricular ucleus)分泌促皮质激素释放 素与激活下丘脑一脑垂体一肾上腺轴(HPA)，糖皮质激素分泌增加，交感神经系统分泌 物儿茶酚胺的分泌也增加，这些内分泌激素的增加，导致了机体的一系列反应。除炎性 反应外，神志、心血管系统、呼吸系统、以及代谢系统都产生了反应。机体因此产生的 效应无疑也有着正负两方面的作用，按治疗的要求，希望能加强或保留有利的部分，如 凝血机制、组织愈合的炎性过程。减少那些不利的部分，如高分解代谢、过度炎症反应、 甚至器官功能障碍。人们虽然抱有如此的希望，但实际上机体的反应是否能恰如其分地达到益多害少的程度，完全取决于所受到的应激程度与下丘脑一脑垂体一肾上腺轴接受 的刺激程度，也就是感觉神经输入的信息量而定。 手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能，是机体先经过病变所造成的损害后，再一次接受治疗所致的创伤一应激，然后进入到修复、康复的阶段。无疑，康复是否顺利、迅速与手术创伤及围手术期医疗护理处理所致的应激直接相关。 微创外科理念的提出，已历经半个多世纪，也已取得共识，且创造了许多的方 法以及新型的设备。然而，这一理念是否已深入到外科医师的所有操作、措施之中，则还有一段距离。外科医师常过多考虑手术的安全性、彻底性与完整性，给予超需要的处 理，增加了应激的强度。 手术操作轻柔、细致，可以减轻应激的程度，但仍有信息经神经传导至下丘脑 发生神经内分泌(neurohormona1)反应，为减少这些信息的传导，设法阻断传入神经 的应激信号，是减轻应激反应的一种措施。早在1959 年Hume 与Egdahl 即进行了这 一方面的动物实验。在实验中，切断动物的坐骨神经或脊髓后，虽