健康档案(标准).docVIP

编号：33□□ 03□□ 82□□ 004□□□ □□ □□ □□ （省 市 县 乡或镇 村 组 户） 乐清市农民健康档案 市 乡（镇） 村 居民组 户主姓名： 性别： 男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 联系电话： 初次建档日期： 年 月 日 建档医生： 乐 清 市 卫 生 局 制知情同意书 通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高健康水平，改善生活习惯，推动和谐和健康家庭建设承诺尊重和保护的隐私和个人信息除非法律政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供给第三方妥善保管。总面积：????? 平方米人均面积：?? 平方米□ 茅屋□ 木屋□ 砖瓦平房□ 砖瓦楼房□ 3、厨房：独用□ 合用□ 无□ 排风设施： 油烟机□ 换气扇□ 烟囱□ 无□ 4、饮水：自来水□ 经净化过滤的水□ 井水□ 河湖水□ 塘水□ 纯水或桶装水□ 其他 5、燃料（多选）：液化气□ 煤□ 天然气□ 沼气□ 柴火□ 其他 6、厕所：家庭卫生厕所：三格式粪池式□ 双瓮漏斗式□ 三联沼气池式□ 粪尿分集式□ 完整下水道水冲式□ 双坑交替式□ 非卫生厕所：一格或二格粪池式□ 马桶□ 露天粪坑□ 简易棚厕□ 7、禽畜栏：单设□ 室内□ 室外□ 无□ 8、垃圾处理：自行处理□ 垃圾箱□ 其他 二、社会经济状况 1、家用电器（多选）：彩色电视□ 黑白电视□ 冰箱□ 空调□ 洗衣机□ 电脑□ 2、交通工具（多选）：摩托车□ 助动车□ 自行车□ 汽车□ 家庭成员资料序号 姓名 与户主关系 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 变更情况 变更日期 变更事项 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 变更情况：家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水。 家庭主要问题? 序号 姓名 发生时间 主要问题 处理及结果 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：有下列家庭问题填入上表 药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题 个人健康档案 身份证号： 一、个人基本信息 姓名： 出生日期： 年 月 日 性别：男□ 女□ 未说明的性别□ 民族： 婚姻状况：未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异□ 其他□ 文化程度：文盲半文盲□ 小学□ 初中□ 高中或中专□ 大专及大专以上□ 不详□