2014心衰治疗及新进展复件资料.pptVIP

RAS抑制剂应用的基本原则 从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。 应终生使用。 ACE抑制剂的良好治疗反应通常要1～2个月或更长时间才显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。 撤除RAS抑制剂有可能导致临床状况恶化，应予避免。 RAS抑制剂的不良反应和应用注意事项 不良反应包括：咳嗽、低血压、肾功能恶化、钾潴留和血管神经性水肿等。 以下情况须禁用：用ACE抑制剂曾出现致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女。 以下情况须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高［225.2μmol/L（3mg/dl）］ 高血钾症（5.5mmol/L） 低血压（收缩压90 mmHg） ?受体阻滞剂 理论基础：肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。 作用机制：减低神经内分泌系统的活性，减少心肌缺血，抑制室性心律失常，使?受体上调。 临床益处：改善心衰患者的生活质量，增加运动耐量，提高射血分数，使心腔缩小， 改善所有级别心衰患者的生存时间。 β受体阻滞剂应用适应证 所有NYHA心功能II、III级患者病情稳定，LVEF 40%者，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始使用，在ACE抑制剂、利尿剂和洋地黄基础上加用。 NYHA心功能IV级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重稳定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下，由专科医师指导下应用。 应注意：绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，亦不能用于难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。 使用?受体阻滞剂注意事项 1. 从极小剂量开始，逐渐增加剂量； 2. 在已用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂的基础上使用； 3.治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜小于55次/分； 3.用药过程中严密观察心功能、血压和心率。 4.应避免突然撤药，以防引起病情显著恶化。 洋地黄类药物 长期应用可改善症状、减少住院率，但不增加患者的生存率(DIG试验，1997年)。 治疗适应证 各种中、重度收缩性心力衰竭 心衰伴室上性快速性心律失常 房颤、房扑伴快速心室率 阵发性室上性心动过速等 洋地黄的常用制剂及选择 快速作用类： 适于急性心衰和慢性心衰加重时 西地兰 0.2-0.4mg/次 IV 24小时总量0.8-1.2mg 毒毛旋花子甙 K 0.125-0.25mg/次 IV 24小时总量0.5-0.75mg 缓慢作用类：适于中度心衰的维持治疗 地高辛（Digoxin） 0.125mg-0.25mg Qd 心力衰竭的其他药物治疗 醛固酮拮抗剂：对NYHA心功能IV级心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。 心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，ARB与ACE抑制剂可合用。 非洋地黄类强心药物 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺（2μg/kg.min)、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 它们均通过增加心肌细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）浓度起到加强心肌收缩力的作用，故统称为cAMP依赖性正性肌力药 cAMP依赖性正性肌力药的使用原则 只能短期使用：短期使用疗效肯定。但长期使用时，由于增加心肌钙负荷，损害心肌，反而增加患者的死亡率。 仅适于重度心衰：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭，可考虑短期支持应用3～5天。推荐剂量：多巴酚丁胺2～5μg/kg/min；米力农50μg/kg负荷量，继以0.375～0.750μg/kg/min。 急性左心衰竭严重程度分级（1） 1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。 分级 症状与体征 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） Ⅳ级 心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿 急性左心衰竭严重程度分级（2） 2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 分级 PCWP （mmHg） CI （ml·s-1·m-2） 组织灌注状态 Ⅰ级 ≤18 ＞36.7 无肺淤血，无组织灌注不良 Ⅱ级 ＞18 ＞36.7 有肺淤血 Ⅲ级 ＜18 ≤36.7 无肺淤血，有组织灌