普外科诊疗操作规范方案.docVIP

普通外科常用诊疗技术操作规范 腹膜腔穿刺术??? 【 适应证 】 ?1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。 ?2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。?4．腹腔内注射药物。??? 【 禁忌证 】1．严重肠胀气。2．妊娠。3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。??? 【 操??? 作 】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。3．穿刺点的选择：??? （1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。??? （2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处。??? （3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。??4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。??5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。??6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。??7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 ?中心静脉压测量??? 【 适应证 】1．测量中心静脉压。2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。??? 【 禁忌证 】1．出血素质。2．穿刺或切开部位感染。??? 【 操??? 作 】1．颈内静脉插管术：??? （1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30 Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。??? （2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。??? （3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。??? （4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。2．锁骨下静脉插管术：??? （1）病人仰卧，头低脚高15～30 Trendelenburg氏位，头转向对侧。??? （2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。??? （3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。??? 【 并发症 】??? 1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。??? 2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。??? 3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。??? 4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。??? 5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。??? 6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。??? 7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。??? 8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。??? 9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。??? 【 导管的管理及并发症预防 】??? 1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。??? 2．插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。??? 3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。??? 4．输液及测中心静脉压时避免导管