围手术期抗凝药物管理.pptx

抗凝药物在围手术期的使用;;常见抗凝药物 ;香豆素衍生物 ;普通肝素（UFH）;低分子肝素抗凝效果呈明显的剂量-效应关系。 低分子肝素半衰期是普通肝素的３-４倍，活化凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)不受低分子肝素的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子Xa活性来检测。 低分子肝素较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。 皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100％），抗Xa活性高峰出现时间为3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日单次给药。 低分子肝素经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为4-6ｈ。严重肾功能不全患者，抗因子Xa活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至16ｈ。;直接的凝血酶抑制剂 ;常用抗血小板药物;阿司匹林;抵克力得/波立维;糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂 ;抗凝及抗血小板药物围手术期应用;抗凝药???应用;对大多数病人来说，研究建议在择期手术前停用华法林4-5d，使INR自然下降。停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值(INR=2.0)时，病人应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。术前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如术晨INR2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。;大多数外科手术可以在INR≤1．5时安全实施。 在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素10mg维生素K1，在8-10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K1经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2-3的病人，口服2mg维生素K1可在24h内纠正华法林的抗凝效果。 新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。 当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。 ;对于某些高危病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替代，以确保术前和术后INR2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维持INR2。 ;肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。 替代治疗主要使用LMWH，偶用UFH。 停用华法林后，当INR小于２，即应开始使用LMWH。 临床实际工作中，如果术前华法林已经停用４-５ｄ，则LMWH应自最后停用华法林36ｈ后开始使用。 与UFH相比，LMWH容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子Xa水平。 ;手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用UFH或LMWH，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇痛病人避免使用肝素）,当确定止血有效且安全后，通常在术后至少12h开始使用。 华法林可在手术当日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用,剂量与手术前维持剂量相同,首次剂量加倍并无循证医学证据。 华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等待INR达到治疗标准（２-３），并稳定2d以上方可停用肝素。;急诊手术;???果无PCC，应考虑使用新鲜冰冻血浆（FFP）。 FFP中的凝血因子含量较低，其中受华法林影响的４种凝血因子更低，推荐剂量10-15ml/Kg。大量使用时存在容量超负荷的风险，对于心脏疾病患者有一定风险。 当INR5时，单用FFP不能完全逆转抗凝血作用。FFP可能不能纠正因子Ⅸ缺乏，特别是过度抗凝的情况下（INR5），此时手术有高出血风险。 注意在使用上述药物的同时应给予静脉维生素K1（5mg），因为上述药物半衰期短，其效应过后，INR会重新升高。;抗血小板药物应用;具体方案-1（不使用肝素过渡）;具体方案-2（术前使用肝素）;具体方案-3（术后使用肝素）;具体方案-4（术前术后使用肝素）;过度抗凝的处理