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合作医疗稽核工作计划 　　XX年新农合意外伤害医疗费用审核报告　　一、基金使用情况　　XX年度，参合人数为万，按照每人每年元的标准，共计收入新农合意外伤害医疗保险费万元。截至XX年12月31日，全市新农合意外伤害认定共12229件。新农合补偿基金应补偿万元，其中市内案件进入医疗费用审核不合理费用为万元，实际新农合补偿费用为万元。部分XX年度市外就医案件未进入认定审核报销。全年预计新农合意外伤害补偿基金将达6300万元。基金超支预计980万左右，补偿率将达119%。　　二、医疗费用审核的运行及意义　　我司通过对XX年基金使用情况的分析，决定在XX年度通过医疗费用审核来保障新农合合作医疗基金安全。我司组织医学专业人员作为医疗费用审核小组，派发泉州学习相关医疗费用审核细则，邀请人保系统内部医疗审核人员、聘请莆田学院附属医院、莆田市第一医院有关专家对病历样本进行审核，对全市36家定点医疗机构进行关于医疗费用审核过程中存在的问题走访座谈。通过医疗费用审核，有利于保障新农合合作医疗基金安全，有利于促进定点医疗机构的健康发展，确保参合农民的切身利益。　　三、医疗费用审核内容　　1、对定点医疗机构的审核：定点医疗机构资格；住院标准；治疗方案；合理用药；收费标准；诊疗与药品补偿范围；起付线和补偿　　比例；对照核对相关目录自费药品、自费检查、自付治疗项目。　　2、对参合农民的审核：是否有要求不必要特殊检查；是否选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品；是否小病大养、无病拿药、虚挂住院、是否借症就医、冒名就诊。　　四、定点医疗机构的费用审核资料及要求　　1、对照医院的报表和系统是否一致。　　2、病例：书写是否符合规定；是否超用药目录，清单计价是否合理；病历与患者是否一致；病历是否符合出入院标准；住院天数情况，是否有分段住院；费用是否与结算单一致；病情诊断与治疗是否一致。　　3、费用清单：与患者是否一致、与病历是否一致、与医嘱是否一致。　　4、化验单：书写是否规范、与患者是否一致、与病历是否一致、化验单是否合理。　　5、处方：书写是否规范、是否超用药目录、计价是否合理、用药是否合理、是否分解处方。　　6、出院小结：入院标准与出院标准是否符合相关规定，是否符合规范。　　7、特殊高值耗材：单据编码与项目编码是否一致、与病历是否一致；价格是否合理。　　五、医疗费用审核依据　　各医疗定点机构应当根据国家及地市发布的文件如：《抗菌药　　物临床应用指导原则》、卫办医政发〔XX〕38号、卫办医政发〔XX〕285号、《病历书写规范》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录(XX版)》、《XX年福建省医疗服务价格》、《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》、《莆田市关于进一步加强新农合住院管理的通知》等相关规定，遵循有关临床应用指导原则、临床路径、临床诊断指南和药品说明书等，对合理使用药物和医院医疗服务价格系统进行审核。　　六、医疗费用审核问题　　我司对新农合意外伤害的医疗费用进行审核，普遍出现以下问题：　　1、不合理用药：在经济利益的驱动下，个别医生可能利用医疗服务的特殊性，个别存在药品回扣问题。未严格按照相关规定文件执行，存在抗生素使用不合理；限制性药品患者体现伤情未达到使用标准；在使用辅助药品的时候没有严格执行国家食品药品监督管理局所颁布的药品说明书。　　、不合理使用抗生素　　抗生素出现的常见问题有超时间、超代数使用，没有适应症采用联合用药。例如，一些县级以下的医疗机构，头孢呋辛钠为二代抗菌药，病历体现为I类清洁切口，根据卫办医政发〔XX〕38号规定“术前小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不　　超过24小时，个别情况可延长至48小时。”医嘱体现使用时间为5天，出现超时间违规使用；头孢噻肟钠属于三代抗菌药，根据卫办医政发〔XX〕38号规定一般骨科手术预防用药为第一代头孢菌素，应用人工植入物的骨科手术预防用药为第一、二代头孢菌素，头孢曲松，出现超代数违规使用。克林霉素和头孢西丁钠的联合使用，病例体现患者伤情为手指压砸伤、II类清洁-污染切口。根据卫办医政发〔XX〕285号抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。病历体现患者伤情未达到联合使用抗生素原则。　　、不合理使用限制性用药　　根据《莆田市新型农村合作医疗基本药物目录》规定：如：小牛血去蛋白提取物限脑部血液循环障碍性疾病引起的神经功能缺损及放疗引起的粘膜损伤、脂溶性维生素II限配合肠外营养用、骨瓜提取物限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用及风湿、类风湿性关节炎等药品属于限