张大东上海瑞金医院集团闵行区中心医院[精品ppt课件].pptxVIP

高血压合并慢性肾病高血压合并脑卒中高血压合并糖尿病高血压合并冠心病高龄高血压高血压合并慢性肾病JNC7/ESH2003指南均将高血压合并慢性肾病(CKD)的降压目标值定为130/80mmHgWHO/ISH2003高血压防治指南指出“蛋白尿＜1g/d的个体目标血压＜130/80 mmHg，蛋白尿≥1g/d的个体目标血压＜125/75 mmHg”《中国高血压防治指南2010》：高血压合并慢性肾病目标值 130/80 mmHg ，终末期肾病（ESRD）140/90mmHgMDRD研究 多中心，前瞻性，随机，双盲临床研究伴有CKD高血压患者480例３年后随访的结果显示，强效降压与标准降压之间在改善肾小球滤过率上未见有明显差异KEEP研究旨在探讨CKD患者血压水平与ESRD风险之间的关系共纳入16129例患者，在平均2.87年的随访期中有320例发生ESRD收缩压高于140mmHg是ESRD的主要危险因素KEEP研究140mmHg可能是发展到ESRD的风险增高的切点，而非指南推荐的130mmHg过于激进的血压控制可能不会使患者更多获益，建议适当放宽ＣＫＤ患者的血压控制目标AASK研究严格降压并没有在整体上使高血压肾病患者获益亚组分析显示130/80mmHg以下的血压仅对部分患者具有延缓肾脏病进展的优势，局限在其中的蛋白尿患者MDRD, KEEP和AASK三个肾脏患者群的循证医学研究表明，血压进一步下降至＜130/80mmHg，与＞130/80mmHg相比，两组在全因死亡率、所有心血管事件发生率、心肌梗死、心力衰竭等所有终点事件上的差别均无统计学意义蛋白导向治疗近年来，有学者提示”蛋白导向治疗” 的概念，根据尿白蛋白与肌酐比值，作为评估降压治疗是否恰当的指标之一比值＞0.22说明强化降压可有潜在获益；反之则无获益，甚至有害脑卒中血压控制目标急性脑卒中，控制血压需慎重2003年欧洲卒中指南： ①血压220/130mmHg时降压 ②既往有高血压病史的目标血压：180/100~105mmHg ③既往血压正常的目标血压：160~180/90~105mmHg2007年美国成人卒中指南：当给予溶栓时血压185/110mmHg时，开始降压，第1天降压15%~25%中国脑血管防治指南2010:血压200/130mmHg时严密监测下进行降压治疗，血压控制控制目标不能低于160/100mmHg脑卒中病情稳定后，血压控制目标为140/90mmHg高血压合并糖尿病JNC7和中国高血压防治指南2010： 高血压伴糖尿病的血压目标为130/80mmHgHOT研究1501例糖尿病合并高血压患者按照舒张压控制目标分为≤ 80mmHg组和≤ 90mmHg组随访4年内， ≤ 80mmHg组能降低心血管事件51%，降低心血管死亡风险70%UKPDS研究高血压合并糖尿病患者平均血压控制在144/82 mmHg 较154/87 mmHg，脑卒中风险降低44%，糖尿病相关死亡风险降低32%ABCD研究糖尿病合并高血压患者，按照舒张压血压控制目标75 mmHg和80~89 mmHg严格控制组随访5年后，强化控制组全因死亡风险降低49%长期随访10年，强化控制血压的临床获益不再显现IDNT研究合并糖尿病肾病的高血压患者1590例收缩压控制在接近120mmHg伴有较低的心血管死亡和充血性心力衰竭风险收缩压低于120mmHg以下增加全因死亡和心血管事件风险IDNT研究舒张压低于85mmHg： ①伴有较高的全因死亡率 ②明显增加的心肌梗塞风险 ③但可降低脑卒中风险INVEST研究糖尿病,冠心病合并高血压 6400例将受试者按照研究结束时血压水平分组 ①未控制组：收缩压≥140 mmHg ② 一般控制组：收缩压130-140 mmHg ③强化控制组：收缩压130 mmHgINVEST研究血压未控制组患者发生心脑血管复合终点事件的危险性最高血压一般控制组与强化控制组患者发生上述复合终点事件的危险性相似当收缩压低于115 mmHg时患者死亡率逐渐升高ACCORD研究高血压合并糖尿病4733例严格血压控制组（120mmHg），标准控制组（140mmHg）非致命以及致命心血管事件无差异严格血压控制组降低卒中发生率ACCORD研究临床终点治疗副作用2013年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该140 mmHg如果不增加治疗负担，较低的血压目标（如130 mmHg）可能适合部分患者（如年轻患者）糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg2009年EHS将高血压合并糖尿病患者的血压控制目标调整为130～139/80～85 mm Hg高血压合并冠心病 中国高血压防治指南2010：一般冠心病患者血压目标130/80mmHg对严重血管病变或高龄老年人的血压目标可放宽至140/90mm