胆道疾病的超声诊断课件.pptVIP

五 胆囊增生性疾病 1960年Jutras把胆囊胆固醇沉着症、胆囊腺肌增生症、胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症统称为胆囊增生性疾病。 一.关于胆管梗阻有无的判断 1.肝内胆管扩张： 超声检查见到肝内胆管扩张是诊断胆管梗阻的重要标准。正常左右肝管的超声测量，其内径一般2mm，3mm提示扩张。 肝内的二级以上胆管受目前超声分辨率的限制，多数不显示。若肝内出现伴行门静脉支管径相似的管腔，形成“平行管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。重度扩张时，往往相应的门静脉支受压而不显示。 胆管极度扩张，呈树叉状或呈“星芒状”，“丛状” 向肝门部汇聚。 2.肝外胆管扩张： （1）肝外胆管扩张多为均匀性扩张，但下段较上段，肝外较肝内明显。 （2）“双筒猎枪征”或肝外胆管内径8mm提示扩张。8-10mm为轻度扩张，10mm以上为明显扩张。 （3）肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸出现。 胆管梗阻与黄疸—— 胆管扩张是超声诊断梗阻性黄疸的主要依据。但它与黄疸并不等同，并非有梗阻就有黄疸；而梗阻与胆管扩张也并非同义词，并非有梗阻就一定有胆管扩张。 二．关于梗阻部位的判定（准确率94%左右） 在分析判断梗阻部位时应注意观察下列指征： 肝内胆管有无扩张。 左右肝管有无扩张和连通。 肝外胆管有无扩张。 胆囊有无肿大和其他病变。 胰管有无扩张。 判定梗阻部位的要点： 多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示上端梗阻。 胆囊与肝外胆管下段显示为不同的张力状态，即胆囊大而下段胆管不扩或者胆囊小而下段胆管扩张则提示胆囊颈管部梗阻（癌浸润）或胆囊本身病变（胆囊癌，胆囊炎）。 胆总管和胰管均扩张，提示Vater壶腹水平发生梗阻。 三．关于梗阻病因的判定（总符合率73——81%） 准确率取决于病种、仪器分辨率、医生经验等三个方面的因素。 胆管的病理征象对梗阻的病因诊断有重要帮助。 管壁异常：炎症时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时则可能形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。 腔内异常：胆管结石或蛔虫均有特征性图像，炎症或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，肿瘤也有多种不同的特征性表现。 四、胆道梗阻超声诊断的临床评价 绝大多数患胰头癌、壶腹癌、肝门部胆管癌的患者表现为梗阻性黄疸，超声是首选的影像学检查方法。 超声发现肝内外胆道扩张的灵敏度既先于患者高胆红素血症的时间，又先于黄疸体征出现的时间，超声鉴别肝内或肝外梗阻的准确率可达95%左右，判断梗阻部位的准确率达94%，病因诊断总符合率约为81%。 近年开展起来的内镜超声除可以对梗阻性黄疸进行准确诊断外，还可同时进行经内镜超声引导下穿刺活检及经内镜超声引导下引流，胆管内超声术前可准确诊断胆道梗阻并进行肿瘤分期。 超声对诊断胆道疾病也存在一定局限性，超声难于显示胆管系统的立体形态和全貌，总体病变定位不如ERCP和PTC清楚，显示肝外胆管下段病变也不如两者清楚。胆管肿瘤由于边界不清或受气体干扰，其范围不好精确确定。 为了减轻胆管压力，特别是化脓性胆管炎的感染中毒症状或阻塞造成的黄疸症状，提高患者的手术耐受性，超声引导下的经皮经肝穿刺胆囊或胆管置管引流术有一定的临床价值。 肿瘤形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。 胆总管结石 胆总管结石 胆道蛔虫 肝内胆管中度扩张 肝内胆管扩张，呈“平行管征” 肝内胆管重度扩张 肝门部胆管癌 “星芒状”扩张 肝门部胆管癌 “双筒猎枪征” “双筒猎枪征” ? 一侧肝内胆管扩张，提示该侧肝管梗阻 ? 左右肝内胆管扩张且不相通，提示肝门部梗阻 胆总管扩张提示胆道下段梗阻。 壶腹癌 胆总管末端结石 胆囊增大 壶腹癌 胆囊增大 壶腹癌 胰头癌 胆囊增大 肝门部胆管癌 胆囊空虚 肝门部胆管癌 胆囊空虚 胆囊癌（颈管部） 胆囊癌侵及肝门部胆管 胆囊癌侵及肝门部胆管 伪 像 四 胆囊癌 gallbladder carcinoma 小结节型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实块型 小结节型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实块型 五 胆囊增生性疾病 (一)胆囊胆固醇沉着症 三维超声立体显示胆囊息肉 五 胆囊增生性疾病 (二)胆囊腺肌增生症 弥漫型 节段型 局限型 胆囊腺肌增生症 局限型 慢性胆囊炎与胆囊腺肌增生症的鉴别诊断 增厚胆囊壁内的小囊结构是鉴别诊断的重要特征 胆囊腺肌增生症 慢性胆囊炎 第三节 胆管疾病 一 胆管结石 二 先天性胆管囊状扩张症 三 胆管癌(肝外胆管癌) 四 胆道蛔虫 五 梗阻性黄胆的鉴别诊断 一 胆管结石 (一) 肝外胆管结石 (二) 肝内胆管结石 (一) 肝外胆管结石 以原发胆总管结石为多见，多有长期反复发作的胆系感染等病史 声像图