中性粒细胞缺乏伴发热的处理精讲.ppt

肿瘤患者感染的易患因素 中性粒细胞减少 肿瘤相关性免疫缺陷 粘膜屏障破坏 脾切除和功能性无脾 糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用 造血干细胞移植 三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价 特殊的病史和体检： 血管穿刺及置管 皮肤 肺和鼻窦 消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠） 会阴/肛周 补充病史信息： 主要合并疾病 最后一次化疗的时间 以前有记录的感染史 最近抗生素治疗/预防 医学史 HIV状态 中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价 接触史： 家中成员有无相似症状 宠物接触史 旅游史 结核暴露史 最近血液制品使用史 实验室/放射学评价： 血常规包括分类，PLT，BUN，肌酐，电解质，LFT 尿液分析 血氧饱和度 有呼吸道症状和体征的病人查胸部X线 血培养×2次（每次2瓶，每瓶至少10ml） 尿培养（有症状时） 特殊部位培养： 腹泻（难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测） 皮肤（穿刺/活检皮肤病变或伤口） 血管穿刺处皮肤（有炎症时，常规/真菌/分枝杆菌） 病毒培养： 粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变 鼻咽部呼吸道病毒（有症状，特别是季节性爆发期间） 中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查 经验性治疗选择应基于： 感染风险评估 潜在的感染病原菌 感染部位 当地抗生素敏感性方式 有无器官功能不全/药物过敏 既往的抗生素治疗史 中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗 高危（以下任一因子）： 住院期间发热 明显的医学合并症或临床不稳定 预计严重粒细胞减少延长：≤100/mcL及≥7天 肝功不全（转氨酶＞正常值5倍） 肾功不全（肌酐清除率＜30mL/分） 未控制/进展性肿瘤 临床表现为肺炎或其它复杂感染 使用阿仑单抗 3-4级粘膜炎 MASCC风险指数小于21 感染风险评估 住院 静脉治疗 感染风险评估 低危（无以上因子，并具有多数以下情况）： 门诊病人出现发热 无需要住院治疗或密切观察的相关急性合并疾病 预计严重粒细胞减少持续时间短（≤100/mcL＜7天） 体能状态良好（ECOG 0-1） 无肝功不全 无肾功不全 MASCC风险指数≥21 住院 或 门诊治疗 或 家庭治疗（设施良好的选择性低危病人） 粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌 早期——细菌为主 常见G+菌——凝固酶阴性葡萄球菌﹑金黄色葡萄球菌﹑草绿色链球菌和肠球菌 常见G-菌——大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌﹑克雷伯菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。 常见病毒——单纯疱疹病毒（HSV）﹑呼吸道合胞病毒（RSV）﹑副流感病毒和流感病毒A和B。 后期——念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。 静脉单药治疗（选择其一）： 亚胺培南/西司他丁（1级） 美罗培南（1级） 哌拉西林/他唑巴坦（1级） 头孢吡肟（1级） 头孢他啶（2B级） NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗 NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗 静脉抗生素联合治疗： 氨基糖甙类＋抗假单胞菌青霉素（1级）±β-内酰胺酶抑制剂（1级） 氨基糖甙类＋广谱头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶） 环丙沙星＋抗假单胞菌青霉素（1级） 不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀 2010 IDSA指南 低危 高危 环丙沙星 + 阿莫西林/克拉维酸 口服用药 静脉用药 不需要万古 需要万古 碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 氨基糖甙类 + 碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 万古霉素 + 氨基糖甙类 + 碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 经验性治疗后随访 特定部位检查 实验室检测和培养： 复查血培养，记录细菌血症﹑真菌血症清除情况 评价治疗反应和药物毒性： 发热趋势、感染的症状和体征 评价药物毒性包括重要器官毒性（LFT和肾功能检测，至 少每周2次） 3-5天内评价对经验治疗的反应 有反应 发热趋势下降 感染的症状和体征稳定或改善 病人血流动力学稳定 不改变初期经验治疗方案 如果初期治疗中已用万古霉素，继续治疗疗程 初期抗生素至少用至中性粒细胞计数≥500/mcL并继续增加时 实验课教学的主要目标是使我们了解医学微生物学主要的研究方法和手段，掌握基本技能和基本原理，树立牢固的无菌观念 实验课教学的主要目标是使我们了解医学微生物学主要的研究方法和手段，掌握基本技能和基本原理，树立牢固的无菌观念 实验课教