经济补助申请.PDF

范例D MelroseWakefield Hospital Lawrence Memorial Hospital of Medford 经济补助申请 MelroseWakefield Healthcare深以为每位病患提供最佳的医疗照护为荣。MelroseWakefield Healthcare通过经济 补助政策提供无法支付紧急或医疗必须照护的病患经济补助。MelroseWakefield Healthcare经济补助并非为了 负担非急救、非迫切相关的照护而设立。且不会对保险共同款项、共同保险或扣除额提供减免。 拥有管道的病患应支付在MelroseWakefield Healthcare所接受的服务。然而，我们提供您经济补助的资格 审查。在申请MelroseWakefield Healthcare经济补助计划前，我们强烈鼓励病患申请任何可以取得的政府 补助计划，像是MassHealth或健康安全网 （Health Safety Net）。假使您没有申请潜在符合资格的政府补 助计划，可能导致您的申请受到延宕或拒绝。假如您需要协助以申请政府补助计划，我们 MelroseWakefield Healthcare的财务咨询师可以协助您。 您经济补助计划的符合资格根据您完整且准确完成经济补助申请。 申请说明 请为申请人完整填写经济补助申请，并提供以下文件副本。如果无法在30天内提交所有必要的文件，将导致 申请被拒。请附上任何提交文件的副本，且须注意的是，将不会归还这些文件。 完成所有申请书上适用的部分，并确实签署第四页上的宣誓声明。. 请附上您的驾照复印件、其他照片身分证明或可以验证您目前居住地的文件。任何提交的文件必须 包括您的姓名和目前地址。 请附上您保险卡 （不限1张）的复印件。 请附上一些收入证明： 请附上您最近一期的W2复印件或工资单 （如果每周支付，请附上4张；如果双周支付，请附 上2张） 如果近期在收入上有变动，请附上文件像是失业证明、银行/投资证明、长期照护证明、津 贴证明和/或安全证明。  如果病患已逝，请提供死亡证明复印件和房地产状态声明的信函。 财务咨询师： 为协助您完成申请，请致电781-338-7111与我们联系，安排和MelroseWakefield Healthcare财务咨询师 进行会面。财务咨询师驻点在：MelroseWakefield 医院，585 Lebanon Street，1楼邻近Porter街入口， 在Melrose 或Lawrence Memorial Hospital，170 Governors Avenue，邻近在Medford的急救部门。 请将您完成的申请书寄至： MelroseWakefield Healthcare Financial Counselors 170 Governors Avenue Medford, MA 02155 2019年01月修订 范例D MelroseWakefield Hospital Lawrence Memorial Hospital of Medford 第1部分：关于病患 病患姓名： 病患出生日期： 病患SSN （社会安全码）： 电话： 目前地址： 城市： 州： 邮政编码： 您是否为美国公民？是否 如果否，您是否为永久居民，合法居住于美国？是否 申请人信息 （如果与上述病患信息不同） 申请人应为病患或病患经济上的负责人。 申请人姓