原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
2010 年 1 月 15 日～
（別紙様式４） 中文 ・中国語
新型流感（甲流）疫苗接种预诊表
新型インフルエンザ予防接種予診票
＜以年龄相当于初中生者为对象（1994 年 4 月 2 日至 1997 年 4 月 1 日期间出生的人）＞
＜中学生に相当する年齢の者対象（1994 年 4 月 2 日～1997 年 4 月 1 日生まれ対象）＞
诊察前体温
（診察前の体温） ℃（度）
地址
（住 所）
疫苗接种者姓名 性别（性別） 年 月 日
（受ける人の氏名）
出生日期 ／ ／
□男性（男） 生年月日 满 周 岁 零 个月
家长姓名
（保護者の氏名） □女性（女） （ 歳 ｶ月）
接种对象者分类 1． 患有基础疾病者 基礎疾患を有する者
(接種対象者分類) 2． 1 条件以外者 1 以外の者
询问事项 回答栏 医生意见栏
（質問事項） （回答） （医師記入欄）
请回答有关疫苗接种者的发育史。
是否在出生时体重较轻或在出生时、出生后以及婴儿体检中发现过异常？ □有 □无
接種を受ける方の発育歴についておたずねします。 はい いいえ
生まれたときの体重が少なかったり、出産時、出生後、乳幼児検診などで異常があるといわれたことが
ありましたか。
自出生至今是否被诊断患有先天性发育异常、心脏、肾脏、肝脏、脑神经、
免疫缺陷症、等疾病或其他疾病而接受过治疗(药物治疗等）？
生まれてから今までに先天性異
文档评论（0）