病案管理与护理文件的书写.ppt

医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展，康复或死亡的全过程、其中一部分由护士负责书写。 一、医疗与护理文件记录的意义 有利于沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 提供法律依据 二、记录的要求 　１.及时 　２.准确 　３.清晰 　４.完整 　５.简明扼要　 病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。 医学术语应用确切。 内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。 各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。 眉栏、页码要完整，记录者签全名。 实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 如：刘凡／陈彬彬。 具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护理病历。 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 病案分别使用红、蓝钢笔书写。 三、管理要求及排列顺序 1、各种医疗护理文件按规定放置，记录或使用后要放回原处。 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 三、管 理 要 求 及 排 列 顺 序 3、根据《医疗事故处理条理》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4、医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。 (二)病 案 的 排 列 顺 序 （二） 病 案 的 排 列 顺 序 体温单、医嘱单（长期、临时）、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案首页、门诊病案。 （二） 病 案 的 排 列 顺 序 基本要求 体温单为表格式，以护士填写为主。 一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其他情况如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。 用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆珠笔。 4、填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止； 如14日内再次手术，手术当日写手术（2），再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 40℃—42℃之间的记录： 40℃—42℃横线之间用于记录患者入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）水笔纵向填写，其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。 （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制： 1、体温的绘制及记录 将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为： 口温“●” 腋温 ╳ 肛温“⊙”，相邻的两次符号之间用蓝线相连 1、体 温 的 绘 制 及 记 录 物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。 1、体 温 的 绘 制 及 记 录 患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。 体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“ ”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“ ”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。 1、体 温 的 绘 制 及 记 录 新入院3天内及发热患者常规时间测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”；离院前后体温不相连；