重症呼吸衰竭患者的镇静镇痛.pptx

重症呼吸衰竭患者的镇静镇痛 ICU 李玉玲 概述 重症呼吸衰竭 为什么要镇静镇痛 如何评估镇静镇痛 镇静镇痛策略 以疾病为导向的镇静镇痛 呼吸衰竭 呼吸衰竭是指任何原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍， 导致机体不能进行有效的气体交换，在呼吸空气时（海平面，静息状态），产生严重缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，进而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 呼吸衰竭类型 低氧血症而无二氧化碳潴留，常见于肺组织病变，包括急性肺损伤、ARDS、肺水肿、肺炎、肺血管疾患等，主要引起换气功能损害，发生缺氧、过度通气导致的二氧化碳分压降低、血PH偏高 低氧血症合并二氧化碳潴留，常见于神经系统病变、呼吸肌疾患、慢阻肺等呼吸道病变及胸廓病变，主要引起通气不足，发生缺氧、二氧化碳分压升高 呼吸衰竭 Ⅰ型呼衰 Ⅱ型呼衰 呼吸衰竭类型 既往无慢性疾病，由于突发因素呼吸功能在数分钟或数小时内突然恶化，而机体缺少足够的时间代偿，从而出现急性低氧血症伴有或不伴有二氧化碳潴留 常在数日或更长时间内缓慢发生，多见于慢性阻塞性肺疾病、重度肺结核、肺弥漫性纤维化，患者的呼吸功能受损逐渐加重，虽有低氧血症和/或二氧化碳潴留，但由于机体产生代偿性改变，患者仍能保持一定的生活能力，也称为代偿性慢性呼衰。 慢性呼衰患者一旦并发呼吸道感染或其他原因增加呼吸生理负担，则发生失代偿，出现严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，即是代偿性慢性呼衰 呼吸衰竭 急性呼衰 慢性呼衰 慢性呼衰急性加重 诊疗方案 患者出现严重的呼吸困难伴有或不伴有紫绀、精神/神经症状等提示呼衰的临床表现 给予患者适当诊治 治疗 急诊或住院患者 一般治疗措施 2、诊断 根据 根据辅助检查结果 判断严重程度 Click to add Text 急性呼衰和 失代偿性慢性呼衰 Click to add Text Click to add Text 代偿性慢性呼衰 保持呼吸道通畅 氧疗 预防慢性呼衰急性加重 根据病史、临床表现和辅助检查，是否可诊断为呼衰？ 病情诊断与分类 其他诊断 否 是 在控制原发病、纠正诱因的基础上治疗 1.一般治疗措施：保持呼吸道通畅、机械通气、营养支持 2.药物治疗：抗生素、糖皮质激素、纠正水电解质紊乱、机械通气的辅助用药（镇静镇痛药、肌松药、呼吸兴奋剂） 3.保护器官功能及防治并发症 诊断 为什么要镇静镇痛 自身疾病的影响 环境因素 隐匿性疼痛 身体不适、丧失自理能力等 患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世 气管插管和其它各种插管，长时间卧床等 心率↑ 血压↑ 心肌耗氧量↑ 呼吸浅快 通换气功能障碍 呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态 病情加重甚至MODS 强烈的应激 对未来命运的忧虑 对家人的思念，对疾病预后的担心， 对死亡的恐惧等 为什么要镇静镇痛 “使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标...... 用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械通气病人实施镇静镇痛” --《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 镇静镇痛应满足以下需求 1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠 减少意外事件的发生 患者得到更好的恢复 没有痛苦的记忆 医患更好的配合 2.控制机械通气时的人机对抗 3.降低患者应激反应 4.降低氧耗，缓解氧供 与氧耗的矛盾，预防MODS 对患者身心全面保护 推荐意见 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级） 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼 痛、焦虑和躁动的诱因（E级） 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先 给予充分镇痛治疗（E级） 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上膈腧镇静治疗（D级） 在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接 受镇静治疗（C级） 推荐意见的级别分别为A-E级，其中A级最高 推荐意见 为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与 镇静镇痛治疗（E级）. 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性 采取镇静镇痛（E级） ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级） 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善 环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级） 采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物 诱导睡眠（E级） 推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度 如何评估镇静镇痛 一、疼痛和镇痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而引起的一种不适的感觉。重症呼吸衰竭患者疼痛的诱发因素：气管插管、呼吸困难、长时间卧床、各种监测、治疗手段等。