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附件五： 公路工程工地试验室备案资料 附表1： （工地试验室检查认定批文格式） 主送单位（工地试验室）： 根据《云南省公路工程工地试验室管理办法》，我司（指挥部）对你单位在本项目 （标段） 设立工地试验室的申请进行了资料审查和实地核查，根据检查结果，该工地试验室已具备开展工地试验检测工作的条件，现根据工地试验室的环境条件、仪器设备配备以及对试验检测人员业务考核结果，批复有关内容如下： 一、工地试验室名称为： 二、允许在工地现场开展试验检测项目和参数： 三、允许在工地试验室上岗的人员及岗位职务： 你单位应重视对工地试验室的管理，确保工地试验检测工作开展的独立性，提供数据的真实性，保持试验检测人员的稳定性。另要求你单位每年对工地试验室进行不少于 次的检查，并将检查结果报告我司（指挥部）。 指挥部（章） 年 月 日 抄送：质量监督机构、母体试验室、施工单位项目部、监理单位现场机构 附表2： 公路工程工地试验室备案 登 记 表 工地试验室： （章） 备案日期： 年 月 日 交通运输部基本建设质量监督总站制 填 表 须 知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。 三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。 工地试验室综合情况 项目情况 工地试验室名称 工程投资 项目业主单位 联系人 电话 工地试验室设立单位 联系人 电话 母体检测机构情况 母体检测机构及法人机构名称 等级及编号 计量认证编号 法人代表 联系方式 行政负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 质量负责人 联系方式 工地试验室情况 工地试验室 详细地址 电话 传真 邮编 E-mail 持试验检测人员证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业高级职称人数 试验检测用房 总面积（m2） 工地试验室授权业务范围 二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。 三、工地试验室授权负责人简历 姓名 性别 出生日期 照 片 学历 职称 从事试验检测工作年限 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名： 四、工地试验室在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 六、相关资料 1、工地试验室设立授权书； 2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 3、工地试验室授权负责人的聘用证明； 3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件； 4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。 七、备案意见 母体检 测机构 意见 （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 项目建设单位意见 （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 备案质监机构意见 （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 备　注 附表3： 公路工程工地试验室备案通知书 编号： 工地试验室： 你试验室报送的《公路工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。 你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人